Babesiosis Richtlijn

Babesia is een protozo waarvan wereldwijd ongeveer honderd soorten zijn beschreven die zoogdieren en vogels infecteren. B. microti (voornamelijk in de VS) en B. divergens (voornamelijk in Europa) zijn de belangrijkste veroorzakers van babesiosis bij de mens. Er zijn nog enkele andere Babesia-soorten ontdekt die ziekte bij de mens kunnen veroorzaken, onder andere B. venatorum en B. duncani.

Babesia-protozoa maken voor hun levenscyclus gebruik van zowel de teek als zijn gastheer.

De door Babesia geïnfecteerde teek injecteert tijdens de bloedmaaltijd sporozoïeten in de gastheer. Deze sporozoïeten dringen de erytrocyten binnen en ondergaan daar een aseksuele vermenigvuldiging waarbij merozoïeten worden gevormd. Door de replicatie lyseert de rode bloedcel en komen de merozoïeten vrij, die op hun beurt weer andere rode bloedcellen kunnen infecteren. Geïnfecteerde rode bloedcellen kunnen tijdens een bloedmaaltijd door een teek worden opgenomen. Binnen de teek, de definitieve gastheer, vindt vervolgens de seksuele vermenigvuldiging plaats waarbij uiteindelijk weer sporozoïeten worden gevormd in de speekselklier. De mens is een ‘accidental host’ en maakt verder geen deel uit van de cyclus. [1]

De ziekte wordt behalve door teken ook door middel van bloedtransfusie overgedragen. De overdracht van Babesia-parasieten door de teek vindt waarschijnlijk plaats aan het einde van de bloedmaaltijd (2-5 dagen na aanhechting). [2] Bij verwijdering van de teek binnen 24 uur na aanhechting is de kans op infectie verwaarloosbaar. Bij knaagdieren is gevonden dat de efficiëntie van overdracht toeneemt met de aanhechtingsduur van de teek en oploopt tot 100% op het moment dat de teek zelf loslaat. De ziekteverschijnselen worden veroorzaakt door de vernietiging van de erytrocyten.

Na een tekenbeet bedraagt de incubatietijd voor B. divergens meestal 1 tot 3 weken. Voor B. microti zijn langere incubatietijden gevonden: 1 tot 6 weken, soms zelfs tot 3 maanden bij een lage infectieuze dosis. [3] Na een bloedtransfusie zijn incubatietijden van 1 tot 9 weken beschreven. [4]

Een infectie met B. divergens (die tot nu toe uitsluitend bij miltlozen is gevonden [5]) verloopt meestal acuut en ernstig. De parasitemie (percentage besmette rode bloedcellen) varieert van 1 tot 80%. [5] Hemoglobinurie is vaak een van de eerste symptomen, gevolgd door icterus als gevolg van de hoge hemolyse. In de ernstigste ziektegevallen ontwikkelt de patiënt een shock, met nierfalen en ‘adult respiratory distress syndrome’. De mortaliteit van een infectie met B. divergensis is 42%. [3] Asymptomatische B. divergens-infecties zijn tot nu toe nooit gevonden.

Een infectie met B. microti verloopt vaak minder ernstig en kan zelfs volledig asymptomatisch verlopen. Symptomen zijn algemene malaise, koorts, griepachtige verschijnselen en anemie. Ook milde hepato- en splenomegalie kunnen voorkomen. B. microti-infecties treden ook op bij patiënten met een intacte milt. Ongeveer 1 op de 3 B. microti-patiënten heeft splenectomie ondergaan. De parasitemie is vaak laag bij personen met een intacte milt (1-20%) en kan tot 85% oplopen bij personen zonder milt. Bij personen met een milt treedt zonder therapie meestal binnen 2 tot 3 weken een volledig herstel op. Een deel van de asymptomatisch geïnfecteerde personen kan echter tot meer dan een jaar geïnfecteerd blijven. Patiënten met een gestoorde afweer lopen risico op ernstige ziekteverschijnselen zoals beschreven voor B. divergens. De mortaliteit van een infectie met B. microti ligt rond de 5%. [3]

Zowel humorale als cellulaire factoren zijn van belang bij de immuniteit tegen Babesia-infecties. De milt is belangrijk voor het klaren van de infectie door het verwijderen van de geïnfecteerde erytrocyten uit de bloedbaan, maar ook macrofagen en ‘natural killer cells’ zijn van belang. [3] Het is niet bekend of immuniteit na doorgemaakte babesiosis blijvend is; herinfecties met Babesia zijn niet beschreven.

Babesiose is een zoönose waarbij knaagdieren, herten en runderen de voornaamste reservoirs vormen. Runderen zijn het voornaamste reservoir voor B. divergens. B. divergens kan ook transovarieel in de teek worden overgedragen zodat de larven al besmet kunnen zijn. Kleine knaagdieren (muizen) vormen het reservoir van B. microti van waaruit de larven worden besmet. Transovariële overdracht vindt niet plaats bij B. microti. Via transstadiale transmissie raken ook de nimfen en volwassen teken besmet. De reservoirs voor de overige Babesia-typen zijn nog onbekend.

Transmissie van Babesia van dier naar mens vindt uitsluitend plaats via Ixodida-teken. De Ixodes ricinus (schapenteek) is in Europa de belangrijkste vector voor babesiosis bij de mens. De vector heeft een levenscyclus van 2 tot 3 jaar waarin drie stadia worden doorlopen: larve (0,5-1 mm groot), nimf (1-1,5 mm groot) en volwassen teek (3-10 mm groot). In elk stadium voedt de teek zich, in de actieve periode van maart tot november, éénmaal met bloed van de gastheer waarbij overdracht kan plaats vinden. Vooral de nimfen en volwassen teken zijn betrokken bij het besmetten van de mens, bij wie een bloedmaal respectievelijk 4 à 5 en 7 dagen duurt. Kinderen worden ook nog wel eens geparasiteerd door larven.

De teek die in Europa waarschijnlijk verantwoordelijk is voor het in stand houden van B. microti-infecties in de knaagdierpopulatie is Ixodes trianguliceps. Dit is een teek die zich vooral in de holen van knaagdieren ophoudt en zelden mensen bijt. In de VS is de Ixiodes scapularis (= I. dammini), tevens de vector van Borrelia burgdorferi en Anaplasma phagocytophilum (de verwekker van humane granulocytaire anaplasmose), betrokken bij de overdracht van B. microti naar de mens.

Een andere transmissieroute is transfusie van bloedproducten. Infecties gerelateerd aan bloedtransfusie worden vrijwel altijd veroorzaakt door B. microti. [4]

Perinatale transmissie van B. microti is beschreven in drie neonaten. [7]

Geen.

De patiënt is, anders dan via bloedtransfusie, niet besmettelijk voor anderen.

Microscopie

De laboratoriumdiagnostiek van babesiosis is vooral gebaseerd op microscopisch onderzoek van een giemsa-gekleurd bloeduitstrijkje en dikkedruppelpreparaat. Parasieten zijn zichtbaar 2 tot 4 weken na de tekenbeet. De parasitemie kan erg laag zijn (< 1%), wat de diagnose bemoeilijkt. Omdat parasieten soms pas zichtbaar worden na het ontstaan van de symptomen kan het nodig zijn om meerdere vervolgbloeduitstrijkjes te onderzoeken om de diagnose te stellen. Bij Babesia kan het zogenaamde Maltezer kruis te zien zijn, waarbij vier trofozoïeten binnen de erytrocyt in een karakteristieke kruispositie liggen. Verwarring met malariaparasieten, voornamelijk Plasmodium falciparum, is mogelijk. Babesia veroorzaakt echter geen veranderingen in de vorm van de rode bloedcellen en er is geen pigmentvorming.

Serologie

Antilichamen tegen Babesia zijn pas 7 tot 10 dagen na het optreden van de symptomen aantoonbaar. [5] De standaard serologische test voor Babesia is de immunofluorescentietest. Deze heeft zowel voor IgM als IgG een goede sensitiviteit en specificiteit. [3] Er is slechts een geringe kruisreactiviteit tussen B. divergens en B. microti. B. divergens-infecties zijn meestal acuut en ernstig. Omdat er nog geen antistoffen meetbaar zijn in deze fase zijn serologische testen minder bruikbaar voor een diagnose.

Moleculaire technieken

Met behulp van zeer gevoelige PCR-technieken is opsporing en confirmatie van Babesia-infecties mogelijk. Dit kan van toepassing zijn bij een lage parasitemie bij milde infecties met B. microti, maar kan ook van belang zijn om (asymptomatische) infecties op te sporen.

Serologische en moleculaire testen worden in Europa alleen uitgevoerd door gespecialiseerde centra. Op het RIVM is moleculaire en serologische diagnostiek na overleg beschikbaar. Zie Diagnostisch Vademecum

Klinisch-chemisch en hematologisch onderzoek



Hemolytische anemie is het belangrijkste kenmerk bij babesiosis, maar hemoglobinurie, thrombocytopenie en atypische lymfocytose kunnen ook voorkomen.

Veelvuldig verblijf in de habitat van teken tijdens het actieve seizoen (maart tot november), zoals van jagers en bosarbeiders, vormt een risico voor het oplopen van een tekenbeet met mogelijk risico op een Babesia-infectie. Maar ook kampeerders en wandelaars die deze gebieden bezoeken behoren tot de risicogroepen. Frequent contact met runderen is mogelijk een risicofactor voor het oplopen van een B. divergens-infectie. Het besmettingspercentage van de teken is mede bepalend voor het risico om geïnfecteerd te raken.

• Splenectomie is de belangrijkste risicofactor voor ernstige Babesia-infecties (zowel veroorzaakt door B. divergens als B. microti).

• Daarnaast lopen ouderen en immuno-incompetente personen, zoals personen met een hivinfectie en personen die corticosteroïden gebruiken, een groter risico op hoge parasitemieën met massale hemolyse die fataal kan verlopen. [3]

• Zwangeren lijken geen verhoogd risico op een ernstig verloop te hebben.

• Dubbelinfecties met andere door teken overgedragen pathogenen, in het bijzonder Borrelia burgdorferi, komen voor en kunnen mogelijk ook ernstiger verlopen. [6]

Babesia-species komen wereldwijd voor, gerelateerd aan gebieden waar Ixodes-teken actief zijn. Humane babesiose is gerapporteerd in verschillende landen in Europa (Frankrijk, Ierland, Schotland, Zweden, Spanje, voormalig Joegoslavië, Duitsland, Zwitserland en Rusland). Dit waren voornamelijk infecties met B. divergens bij personen zonder milt. [5] Recent is ook de eerste patiënt beschreven met een in Europa opgelopen B. microti-infectie. [8]

In Noord-Amerika (Canada, USA, Mexico) is B. microti de meest voorkomende soort en worden infecties ook gezien bij personen met een gezonde milt. [5] Daarnaast zijn infecties met B. microti-verwante species ook beschreven in Japan, China, India en Taiwan. B. venatorum is tot nu toe alleen gevonden in Europa bij drie miltloze patiënten. Omdat Babesia gemakkelijk verward kan worden met Plasmodium, is in malaria-endemische gebieden weinig bekend over de verspreiding van Babesia-infecties bij de mens.

In Nederland zijn in enkele onderzochte gebieden lage percentages besmette teken in de vegetatie aangetroffen (0,6%-2.3%). [9] Zowel B. divergens, B. microti als B. venatorum zijn in Nederlandse schapenteken gevonden. B. divergens veroorzaakt periodiek in Nederland kleine uitbraken onder runderen met hemolytische anemie. Er is in Nederland recent een geval van een geïmporteerde humane babesiose vastgesteld, maar tot nog toe zijn geen in Nederland opgelopen humane babesiose beschreven. [10] Door het RIVM is echter wel recent aangetoond dat Babesia-geïnfecteerde teken worden aangetroffen bij 4% van de patiënten die zich met een tekenbeet melden bij de huisarts. [11]

Actieve immunisatie

Een humaan vaccin is niet beschikbaar.

Passieve immunisatie

Geen.

De enig mogelijke vormen van preventie zijn het voorkómen van tekenbeten, controle van het lichaam op teken en het zo snel mogelijke verwijderen van teken. [15] Voor algemene adviezen ter voorkoming van een tekenbeet en het verwijderen van de teek zie de richtlijn Lymeborreliose.

Conform de richtlijn standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg

De LCI en het CIb op de hoogte stellen, gezien de zeldzaamheid van voorkomen in Nederland.

Niet nodig.

Niet nodig.

In geval van een recente bloeddonatie door de patiënt moet de bloedbank worden ingelicht om overdracht naar de ontvanger te voorkomen.

Niet geïndiceerd.

Wering is niet van toepassing.

Niet geïndiceerd.

De standaardbehandeling voor ernstige babesiose is een combinatie van intraveneus clindamycine en oraal kinine. [12, 13] Wisseltransfusie in combinatie met antimicrobiële therapie is geïndiceerd bij hoge parasitemieën (≥ 10%), ernstige hemolyse, en nier-, lever- of longaandoeningen veroorzaakt door ernstig verlopende infecties. [12] Bij meer dan de helft van de behandelde patiënten worden bijwerkingen gemeld (tinnitus, vertigo en gastrointestinale reacties). [14]

Ook de combinatie atovaquone en azithromycine is zeer effectief gebleken, met als bijkomend voordeel dat het minder bijwerkingen heeft dan de eerst genoemde combinatie. [14] Infecties met B. divergens kunnen snel ernstig verlopen waardoor snel en adequaat geneeskundig ingrijpen van levensbelang is. Behandeling van asymptomatische B. microti-infecties wordt niet aangeraden vanwege de gemelde bijwerkingen. [12]

Bij personen die na terugkeer uit malariagebieden symptomen krijgen, moet altijd tevens een Plasmodium- en/of Borrelia-infectie worden uitgesloten, dan wel worden meebehandeld. Chloroquine en de meeste andere antimalariamiddelen zijn niet effectief tegen Babesia. [3]