Toelichting op het gebruik van de Verpleegkundige Stappenplannen Infectieziektebestrijding

1. Inleiding

Deze toelichting beschrijft de achtergronden van de Verpleegkundige Stappenplannen Infectieziektebestrijding (VSI) en geeft het proces weer hoe de VSI tot stand gekomen zijn, met welke onderbouwing en waarom de VSI eruit ziet zoals die er nu uitziet. Vooral voor nieuwe professionals in de GGD infectieziektebestrijding en auteurs van VSI kan deze toelichting behulpzaam zijn.

Bij de bestrijding en preventie van infectieziekten is sprake van individuele en collectieve gezondheidsproblemen en –hulpvragen. De ‘curatieve sector’, te weten de eerste lijn (huisarts), tweede lijn (specialist) en/of de derde lijn is gericht op de diagnostiek en behandeling van de patiënt. Daarnaast zijn er aspecten waarvoor de GGD verantwoordelijk is:

  • Waar is de ziekte opgelopen, wie kunnen nog meer besmet zijn of worden; bron- en contactonderzoek?
  • Welke maatregelen moeten genomen worden of zijn te overwegen om verspreiding te voorkómen?
  • Voor wie is voorlichting geïndiceerd en met welk doel; preventie of beperken van ongerustheid? Welke voorlichtingsmethodiek en niveau is hiertoe geëigend?

Inventarisatie van deze aspecten is hét werkterrein van de sociaal verpleegkundigen infectieziektebestrijding. De VSI zijn ontwikkeld om deze inventarisatie per infectieziekte gestandaardiseerd te kunnen uitvoeren (in samenwerking met de arts infectieziektebestrijding, administratieve medewerkers, JGZ et cetera). VSI zijn daarmee een aanvulling op de LCI-richtlijnen.

Uitgangspunt hierbij is het primaire werkproces. Het stappenplan geeft, met een beknopt overzicht, richting aan het concrete handelen in de infectieziektebestrijding na een melding van een specifiek ziektegeval.

Door een methodische werkwijze te hanteren, is de kwaliteit van uitvoering toetsbaar. Dit zal bijdragen aan een uniforme werkwijze binnen de verschillende GGD’en.

In deze toelichting vindt u antwoord op vragen als:

  • welke methodiek is gekozen en waarom;
  • wat zijn de achtergronden bij elke stap;
  • wat is de verpleegkundige redactieraad en
  • wat is de weg en de status van een VSI (verantwoording).

De hier beschreven methodiek en stappen vormen de basis voor de afhandeling van een melding van een infectieziekte en is ook het uitgangspunt voor de toekomstige te ontwikkelen ziektespecifieke VSI’s.

2. Methodisch werken

De gekozen methodiek voor een VSI is omschreven in het referentiekader van sociaal verpleegkundigen in de openbare gezondheidszorg. Dit volgt de principes van het verpleegkundig proces.

Methodisch werken is een manier om op een eenvoudige wijze te weten waar zorg begint, waar deze eindigt en waar deze, indien nodig, kan worden bijgesteld. De stappen in het methodisch proces zijn anamnese, diagnose, doelstelling, interventie en evaluatie. Voor de praktische werkbaarheid bij meldingen van infectieziekten is gekozen voor de volgende uitwerking van deze stappen.

Diagnose Het stellen van de sociaal verpleegkundige diagnose. Dit wordt in deze toelichting beschreven voor alle infectieziekten.

Doelstelling De sociaal verpleegkundige doelen voor die specifieke infectieziekte worden voorafgaand aan de stappen omschreven.

Anamnese = Stap 1 Melding. Het opstellen van de anamnese.

Interventie = Stap 2 Interventie. Het opstellen en uitvoeren van sociaal verpleegkundige interventies.

Evaluatie = Stap 3 Het uitvoeren van de effectevaluatie ten behoeve van de kwaliteitsborging.

Hoewel een ‘stappenplan’ de indruk wekt een chronologische volgorde in het handelen te volgen is dat niet helemaal mogelijk gebleken. Wel is beoogd om alle relevante aspecten per stap en substap te benoemen. In de praktijk blijkt dat gebruikers vaak de stappenplannen uitprinten en als ‘checklist’ gebruiken.

Diagnose

Het stellen van de verpleegkundige diagnose

Specifiek aan de sociaal verpleegkundige diagnose is de vaststelling van een feitelijke of dreigende reactie op gezondheidsproblemen of levensprocessen, op grond waarvan sociaal verpleegkundige zorg kan worden verleend (NRV 1993). In feite is de diagnose de grondslag voor het verpleegkundige handelen.

Eenvoudiger gezegd: wat mag een verpleegkundige op grond van kennis en verzamelde informatie concluderen, en is op basis hiervan vast te stellen aan welke verpleegkundige zorg de patiënt/ het collectief behoefte heeft. Een verpleegkundige diagnose is dus een uitspraak, gebaseerd op een kritische redenering. Dit betekent ook dat het niet één enkele observatie is, maar een analyse en interpretatie van een verzameling observaties en een oordeel over de betekenis hiervan. De uitspraak zegt dus iets over de reacties van een persoon, gezin of groep op gezondheidsproblemen of levenssituaties.

Iedere diagnose is opgebouwd volgens een vaste structuur, de PES-structuur: Probleem, Etiologie (oorzaak) en Symptoom.

Bij infectieziektebestrijding is de verpleegkundige diagnose gericht op dreigende gezondheidsproblemen. De diagnose bestaat uit drie onderdelen:

  1. Het (dreigende) gezondheidsprobleem. Het infectierisico voor personen en groepen.
  2. De oorzaken. Het ontbreken van kennis over en vaardigheden ter preventie van betreffende infectieziekten en het uitvoeren of toepassen van hygiëne- en preventiemaatregelen.
  3. Symptomen en signalen. Nieuwe ziektegevallen, eerdere ziektegevallen die met elkaar verband kunnen houden, gezondheidsklachten, vragen over de ziekte, preventiemaatregelen en risicogedrag.

De verpleegkundige diagnose wordt niet benoemd in de stappenplannen. Deze is namelijk voor de meeste infectieziekten gelijk. Het herhalen hiervan in een stappenplan kan het directe handelen na een melding beperken.

Doelstelling

Het opstellen van sociaal verpleegkundige doelen

Per infectieziekte worden de van toepassing zijnde doelen geformuleerd. Doelen kunnen zijn:

  1. Transmissie van de infectieziekte is doorbroken.
  2. Er is een risicoanalyse van de patiënt/groep.
  3. De patiënt (en diens omgeving) heeft inzicht in de ziekte, de transmissieroute, het verloop, de eventuele behandeling, preventiemaatregelen en de gevolgen voor zichzelf en de omgeving.
  4. De risicopersonen zijn beschermd.
  5. Bij de patiënt of in diens omgeving is geen onrust.
  6. De gevolgen van de ziekte voor patiënt zijn beperkt gebleven (= secundaire preventie).
  7. De behandelaar en/of andere betrokken zorgverleners zijn geïnformeerd of geadviseerd over de landelijke behandeling- en/of preventie consensus van de ziekte (LCI-richtlijn of CBO-richtlijn, CBO = Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg).
  8. Er zijn gegevens ten behoeve van de surveillance (OSIRIS).

Stap 1 Melding

Het opstellen van de anamnese

Deze stap bevat handelingen die essentieel zijn om een goede inschatting te maken over de verdere beoordeling en afhandeling naar aanleiding van een melding of signaal van een ziektegeval (risicoanalyse). Belangrijk voor de anamnese is het doelmatig en voortdurend verzamelen, interpreteren en analyseren van patiëntgegevens. Het aan het stappenplan toegevoegde ziektespecifieke registratieformulier is hierbij hulpmiddel.

Te ondernemen stappen:

  • 1.1 Leg gegevens van de melding of het signaal schriftelijk vast: datum, tijd en andere relevante informatie.
  • 1.2 Verifieer de informatie bij de diagnosticerende arts. Voorwaarde voor het preventief handelen bij infectieziektebestrijding is (in de meeste gevallen) een bewezen ziektegeval.
  • 1.3 Verzamel de laboratoriumgegevens die de diagnose moeten bevestigen, doe dit schriftelijk ter voorkoming van interpretatievergissingen.
  • 1.4 Toets de melding aan de meldingscriteria conform de Wet publieke gezondheid, na inventarisatie van de verzamelde gegevens.
  • 1.5 Informeer de betrokken arts over de werkwijze van de GGD. Voorwaarde daarvan is dat er nooit contact wordt gezocht met de patiënt voordat er contact is geweest met de behandelaar. De redenen hiervoor zijn dat de patiënt nog niet op de hoogte zou kunnen zijn van de uitslag, of dat de interpretatie van de uitslag door de GGD een andere kan zijn dan die van de diagnosticerend arts.
  • 1.6 Maak een inschatting van het dreigende gezondheidsprobleem (risicoanalyse). Stel op basis daarvan prioriteiten in actiesnelheid en afhandeling.

4. Stap 2 Interventies

Het opstellen en uitvoeren van de sociaal verpleegkundige interventies

De bij deze stap beschreven interventies zijn handelingen die chronologisch voortvloeien uit de algemene diagnoses, de risicoanalyse en de ziektespecifieke doelen. De beschreven interventies kunnen per ziekte verschillen en zijn bij de ziektespecifieke VSI in concrete actiepunten gedefinieerd. De zes beschreven rubrieken worden ook benoemd in het verpleegkundig referentiekader als onderdeel van het verpleegkundig proces.

2.1 Planning

Maak een planning van de activiteiten die voortvloeien uit de melding. Bepaal de volgorde en maak een tijdspad. Het zo nodig bijstellen daarvan is belangrijk en kan per melding sterk wisselen (meningokokkenziekte vereist doorgaans meer urgentie dan kinkhoest).

Onderdeel van de activiteiten is het plannen van overleg met de steller van de diagnose, en met de patiënt zelf of ouders/verzorgers/familieleden van de patiënt. Plan, indien wenselijk en mogelijk, een huisbezoek.

De meerwaarde van een huisbezoek berust op meerdere argumenten. Zo wordt een huisbezoek door betrokkenen als laagdrempelig ervaren. Dit kan een positieve invloed hebben op de informatieoverdracht en de volledigheid van de informatie. Bij een aantal ziekten is het relevant te kunnen beschikken over ‘het agenda verleden’ van de patiënt in verband met bron- en contactonderzoek. In een thuissituatie kunnen hulpmiddelen aanwezig zijn zoals huisgenoten, agenda of andere referenties. Bij hygiëne aspecten van de betreffende infectieziekte heeft kennis van de thuissituatie invloed op het bepalen van interventies.

2.2 Bronopsporing en contactonderzoek

Maak voor het zorgvuldig uitvoeren van bronopsporing en contactonderzoek de anamnese en het sociaal profiel compleet. Gebruik hierbij een voor het ziektebeeld specifiek registratieformulier. Betrek hierin ook de verbanden tussen de verschillende patiëntgegevens. Plan de maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten volgens het protocol, zoals immunisatie/ vaccinatie en profylaxe, en voer deze uit.

2.3 Signaleren en verwijzen

Bij de afhandeling van een melding is het belangrijk de lichamelijke, psychische en sociale aspecten als gevolg van de infectieziekte te signaleren. Begeleid de betrokkene hierin of verwijs naar de behandelaar of, in overleg met de behandelaar, naar andere hulpverlening. Belangrijk is tijdig te signaleren of er (collectieve) onrust is na een melding van deze infectieziekte. Door preventie of het anticiperen op signalen met voorlichting en advisering kan onrust in veel gevallen beheersbaar blijven.

2.4 (Groeps)voorlichting

De GGD is het lokale kenniscentrum op het gebied van infectieziekten en -bestrijding. Afhankelijk van de melding biedt de GGD ziektespecifieke informatie en voorlichting op maat. Een proactieve opstelling is uit preventief oogpunt wenselijk. De keuze van de voorlichtingsmethodiek wordt, na het formuleren van doelstellingen, afgestemd op de doelgroep. Landelijk bestaat een divers aanbod van ondersteunende materialen zoals ziektespecifiek foldermateriaal, informatie van patiëntenverenigingen en door collega’s ontwikkelde doelgroepspecifieke voorlichtingen (GGD NL Kennisnet).

2.5 Netwerk/advisering

Schakel zo nodig tijdig andere personen of instanties in of informeer hen. Informeer de

patiënt of zijn familie hierover (conform de WGBO). Denk aan werk, Arbo-dienst, school of kindercentrum, verpleeghuis, verzorgingshuis, ziekenhuis, huisartsen in de omgeving, Voedsel en Waren Autoriteit (VWA), RIVM, laboratoria, Thuiszorg, apotheek (bijvoorbeeld bij te verwachten (grootschalige) verstrekking van profylaxe), afdeling JGZ et cetera.

Bij te verwachten persbelangstelling wordt de eigen directie, de afdeling communicatie en het bevoegde gezag (burgemeester en wethouders), conform interne afspraken geïnformeerd.

Constructief overleg met de behandelaar(s) is essentieel. Rapporteer zo nodig (schriftelijk) terug naar de betrokken behandelaar/huisarts.

2.6 Registratie en rapportage

Maak een dossier, schriftelijk en/of elektronisch. Registreer alle activiteiten zorgvuldig en volledig (niet alleen data maar ook tijden en betrokken personen) zodat werkwijzen goed herleid- en evalueerbaar zijn. Verzamelde gegevens dienen niet alleen voor verslaglegging maar ook voor registratie (RIVM in OSIRIS) en epidemiologie. Systematische archivering vergemakkelijkt verslaglegging achteraf voor derden zoals inspectie, GGD Nederland en gemeente.

Stap 3 Evaluatie

Het uitvoeren van de effectevaluatie ten behoeve van kwaliteitsborging

Doelstelling van deze stap is het beoordelen of door de genomen stappen het beoogde doel bereikt is. Het is zinvol dit vast te leggen met eventuele verbeterpunten. Per infectieziekte worden voor die ziekte specifieke evaluatiepunten genoemd. Dit kunnen zijn:

  • Beoordeel of de doelen behaald zijn;
  • Bewaak of de laboratoriumuitslag bekend is;
  • Verifieer of het profylaxebeleid juist is opgevolgd (juiste persoon, middel en dosering, een of twee dagen na melding). Bij afwijkingen: verbeterpunten hiervoor vastleggen;
  • Indien groepsvoorlichting is gegeven, vraag dan na twee weken hoe de voorlichting ervaren is ten behoeve van de kwaliteitsborging;
  • Benader na 4 weken de familie of patiënt zelf. Vraag naar de ervaringen met de GGD;
  • Benoem bijzonderheden (bijvoorbeeld clusters of risicopersonen) mondeling terug in een werkoverleg;
  • Rapporteer in een jaarverslag;
  • Maak, indien gebruikelijk, een rapportage voor gemeentes, inspectie en LCI;
  • Archiveer de gegevens systematisch en herleidbaar.

Verantwoording over de totstandkoming van de Toelichting VSI en routing

Op verzoek van het LCI is op 20 november 2002 de redactieraad VSI (1) gestart om de verpleegkundige inbreng bij de richtlijnen van de LCI te betrekken.

Bij de samenstelling van de redactieraad is gekozen voor verpleegkundigen met verschillende achtergronden. Zo zijn nu vertegenwoordigd: grootstedelijke en kleinschalige GGD’en, verpleegkundigen met een korte en lange ervaring in de infectieziektebestrijding en sociaalverpleegkundigen met een opleiding Verplegingswetenschappen. Ook is een geografische spreiding van leden nagestreefd.

Tijdens de ontwikkeling van de VSI’s is de redactieraad ondersteund door het Landelijke Expertisecentrum Verpleging en Verzorging (LEVV) in haar streven naar de ontwikkeling van een professionele richtlijn. Zo is door het LEVV geadviseerd de transparantie van de VSI te verbeteren door het toevoegen van deze en ziektespecifieke verantwoordingen. In de optiek van het LEVV zijn de VSI afgeleide protocollen van de LCI Richtlijnen (zie ook het voorwoord van het LCI boek 2004). Het advies was niettemin om de huidige naamsvoering, VSI, te handhaven. "Waarom heet het verpleegkundig stappenplan?" is een vraag die enkele POI’s stelden. Daarvoor zijn verschillende argumenten. Gezien het grote verpleegkundige aandeel in de praktijk van infectieziektebestrijding bij de GGD en de gekozen verpleegkundige methodiek voor de opzet is de naam Verpleegkundig Stappenplan passend. Daarnaast sluit de naam aan bij de aanvankelijke opdracht "Ontwikkel een verpleegkundige bijlage zoals voor enkele SOA in het LCI richtlijnenboek opgenomen". Inmiddels is er sprake van een zekere mate van naamsbekendheid van dit product bij de gebruikers, waarbij naamswijziging verwarring kan scheppen. Als laatste zijn in de redactieraad de ingezonden reacties op dit punt gewogen waaruit bleek dat een minderheid moeite had met de naam ‘verpleegkundig’. De redactieraad heeft daarom de LCI en het LOVI geadviseerd om de huidige naamgeving, VSI, te handhaven, hetgeen is gehonoreerd.

Plaatsbepaling en gebruikers

Waarom naast de richtlijnen een apart stappenplan?

De richtlijnen zijn geschreven voor en door professionals in het veld van infectieziektebestrijding. Dit stappenplan is geschreven voor professionals werkzaam binnen een GGD. De richtlijn is de basis. Gekozen is voor het beschrijven van uitsluitend het werkproces van de afhandeling van meldingen op een GGD. Daarmee is de VSI bedoeld voor alle beroepsgroepen van de GGD die betrokken zijn bij de bestrijding van infectieziekten. De taakverdeling en overlegmomenten voor artsen, verpleegkundigen, doktersassistentes en administratieve medewerkers zijn expliciet niet beschreven. In de praktijk blijken afspraken daarover uit een te lopen.

Wel is het belangrijk en vanzelfsprekend dat de arts infectieziekten altijd bij de casuïstiek betrokken is en verantwoordelijk blijft voor de medische inhoud. Dit volgens interne werkafspraken van de betreffende GGD. Om alle onduidelijkheid daarover weg te nemen is er voor gekozen dit expliciet in iedere VSI te benoemen in een korte inleiding.

Een van de doelstellingen van de VSI is het realiseren van een uniforme werkwijze binnen de verschillende GGD‘en. Om professionals hierin te ondersteunen is ook gekozen voor het eenmalig ontwikkelen van een algemeen registratieformulier en diverse ziektespecifieke registratieformulieren. Omdat nu niet in het onderhoud van deze formulieren kan worden voorzien is de gebruiker zelf verantwoordelijk voor het actueel houden van de registratieformulieren in relatie tot de voor Osiris noodzakelijke gegevens of wijzigingen in de LCI richtlijn.

Verantwoording toelichting

Na de ontwikkeling van een eerste versie is deze uitgebreid besproken in de redactieraad, vervolgens door twee artsen infectieziektebestrijding van de LCI en in de teams van de redactieraadleden.

Op 26 april 2005 is de Toelichting VSI na weging van alle veldreacties in het LOVI vastgesteld. De herziene Toelichting is in 2006 op de LCI website gepubliceerd. De toelichting heeft een onbepaalde geldigheidsduur. Gebruikers worden uitgenodigd hun aanmerkingen ter verbetering aan de redactieraad toe te zenden via de op de website aangegeven route.

De LCI verpleegkundige redactieraad bestond in 2005 uit:

Alice Prenger, Hulpverleningsdienst Groningen, Karlijn Hoondert, GGD Regio Nijmegen, Dieuwke Vos, GGD Rotterdam e.o., Angelique Maat, GGD West-Brabant, Lian Bovée, GGD Amsterdam, Hans Frantzen, GGD Oostelijk Zuid-Limburg, Ton Oomen; LCI en voorzitter

(1) De LOVI redactieraad bestond in 2010 uit:

Alice Prenger, Hulpverleningsdienst Groningen, Lian Bovée, GGD Amsterdam, Mirjan Bongaerts, GGD Limburg-Noord, Gerry Renselaar, GGD Flevoland en Ton Oomen; LCI en voorzitter.

In september 2010 is de tekst op onderdelen geactualiseerd en opnieuw doorgenomen in de redactieraad, slechts enkele wijzigingen werden doorgevoerd, zoals de aanpassing van LCI-protocol naar richtlijn en aanpassingen op wettelijke veranderingen (Wet publieke gezondheid) Dit document is in het 26e LOVI op 2 november 2010 vastgesteld.

Referenties

  • Ontwikkeling referentiekader, Buenting, Goeting, de Lange, Rieffe en Schaar. LVSVGGD/LVGGD Utrecht 1997
  • Verpleegkundig protocol Meningokokkenziekte GGD Delftland
  • Verpleegkundige bijlage SOA (Chlamydia en Herpes genitalis) van Meike van ’t Hof, sociaal verpleegkundige GGD Rotterdam e.o. dec. 2000 en feb. 2002
  • Matrix infectieziekten algemeen ZeeBra (provinciaal infectieziekteoverleg Zeeland en Brabant) 2000
  • NANDA, verpleegkundige diagnoses. Bohn Stafleu Van Loghum, 1999-2000
  • Verpleegkundige interventies, McCloskey en Bulechek, De Tijdstroom 1997
  • Protocollen Infectieziekten LCI, editie 2004
  • Beroepsprofiel van de verpleegkundige, NIZW LCVV, Elsevier / de Tijdsstroom 1999

Bijlagen onder Downloads:

1: Processchema
2: Voorbeeldformuleringen