Waterpokken Richtlijn

Varicella (waterpokken) wordt veroorzaakt door het varicellazostervirus (VZV): een dubbelstrengs DNA-virus met een lipide envelop. Het behoort tot de familie der herpesviridae. De weinig gangbare officiële naam is humaan herpesvirus 3 (HHV3). Deze groep van virussen blijft na een infectie latent aanwezig in de non-neuronale cellen van de sensibele ganglia (Harper 1998).

Porte d’entrée is het respiratoire epitheel van de nasofarynx. Hier vindt de eerste replicatie plaats. Na 48-72 uur volgt viremie en wordt het virus getransporteerd naar de lymfeklierstations, lever en milt, waar verdere replicatie volgt. Na 9-12 dagen volgt de tweede viremie, waarbij het virus het eindorgaan bereikt. Langdurige viremie is beschreven bij immuungecompromitteerde patiënten. In de praktijk is het virus moeilijk uit bloed te isoleren of met PCR aan te tonen.

In de meeste gevallen is de huid het eindorgaan waar het virus opeenvolgend maculae, papulae en vesiculae veroorzaakt. Opvallend is dat, anders dan bij pokken, de laesies niet tegelijkertijd ontstaan, maar in golven. Na enkele dagen kunnen alle stadia tegelijk worden gezien. Bovendien worden de laesies meer centraal dan perifeer waargenomen. Kenmerkend voor waterpokken is dat er ook blaasjes kunnen ontstaan op het behaarde hoofd of op de slijmvliezen. Na enkele dagen drogen de laesies met korstvorming. Deze korstjes zijn niet meer besmettelijk (AAP 2000).

Na infectie blijft het virus na transport via de sensibele zenuwbanen latent aanwezig in de sensibele ganglia. Het precieze mechanisme van deze latente aanwezigheid is niet duidelijk (Harper 1998). Bij een verminderde immuniteit kan het virus worden gereactiveerd, en huidverschijnselen en pijn geven in een of meerdere dermatomen (herpes zoster).

10-21 dagen (meestal 13-18 dagen) (Ross 1962).

Kenmerkend is een plotseling begin, soms na een prodromaal stadium van enkele dagen koorts en hangerigheid. Soms eerst een dag roodheid van de huid. De vlekjes beginnen op hoofd of romp en ontwikkelen zich tot bultjes en daarna tot blaasjes. De blaasjes hebben een rode hof en een heldere inhoud. In golven ontstaan er steeds weer nieuwe vlekjes, bultjes en blaasjes. Meestal zijn er 5-7 nieuwe golven. Conjunctivae en slijmvliezen van mond en keelholte kunnen aangedaan zijn; dit geeft soms zeer pijnlijke zweertjes in de mond en keel. De jeuk kan zo heftig zijn dat deze medicamenteus moet worden bestreden. Binnen enkele dagen zijn alle blaasjes ingedroogd. De korstjes vallen na 7-10 dagen af. Kenmerkend voor waterpokken is het gelijktijdig bestaan van vlekjes, bultjes en blaasjes.

Epidemiologisch en serologisch onderzoek heeft aangetoond dat een positieve anamnese voor waterpokken bijna 100% betrouwbaar is, terwijl een negatieve anamnese bij volwassenen in 75% van de gevallen antistoffen laat zien (Kelly 1991). Dit betekent dat waterpokken subklinisch kan verlopen, maar ook dat vroeg doorgemaakte waterpokken niet altijd kan worden herinnerd.

Complicaties

Vooral bij volwassenen met een primaire VZV-infectie is er een verhoogde kans op varicellapneumonie; deze is moeilijk te behandelen. Verdere complicaties zijn superinfecties, meestal met aanwezige huidflora als Streptococcus pyogenes of Staphylococcus aureus. Hierbij zijn de patiënten meestal flink ziek met hoge koorts.

Acute cerebellaire ataxie is een complicatie die incidenteel (1:4000) wordt gezien (Connoly 1994, Jenson 2001, Van der Maas 2009). Dit is een postinfectieuze aandoening die meestal begint als de patiënt over het hoogtepunt van de ziekte is. Acute cerebellaire ataxie uit zich met evenwichtsstoornissen, dronkemansgang en dysartrie. De oorzaak hiervan is waarschijnlijk een immuungemedieerde ontstekingsreactie van de kleine hersenen. Acute cerebellaire ataxie heeft een goede prognose.

Veel zeldzamer is encefalitis gepaard met convulsies, uitvalsverschijnselen en verminderd bewustzijn tot zelfs coma. De prognose hiervan is veel minder goed, omdat er vaak restverschijnselen blijven bestaan (Griffith 1970). Ook deze encefalitis is meestal geen direct effect van het virus, maar immuungemedieerd.

Een primaire VZV-infectie kan bij mensen met een T-cel-deficiëntie heftig verlopen met zich steeds verder uitbreidende laesies (en vasculitiden, ofwel hemorragische waterpokken).

Na het doormaken van de primo-infectie ontstaat immuniteit. Re-infecties zijn wel beschreven, met name bij immuungecompromitteerde patiënten (Arvin 1983, Eckstein 1984). Re-infecties zijn ook beschreven bij immuuncompetente personen na een eerder doorgemaakte varicella. De kans lijkt iets groter te zijn op een re-infectie als de eerste infectie op jonge leeftijd (< 1) wordt doorgemaakt met een mild beloop (Terada 1996, Hall 2002). Verschillende genotypes van het varicellazostervirus spelen mogelijk ook een rol in de re-infecties.

De mens.

De besmetting met varicellazostervirus verloopt via druppels op korte afstand en aerogeen via druppelkernen (aerosolen) op grotere afstand. Deze druppels of druppelkernen van een patiënt komen dan terecht in de slijmvliezen van een ander persoon. Besmetting is ook mogelijk door direct (slijmvlies)contact met de inhoud van de blaasjes van een patient met waterpokken of gordelroos. Daarnaast is er bij zwangeren de mogelijkheid van placentaire overdracht van het virus naar de foetus.

Een reële blootstelling werd arbitrair door the American Association of Paediatrics omschreven als:

• gezinscontacten, dat wil zeggen contacten die deel uit maken van hetzelfde huishouden als de indexpatiënt met waterpokken of gordelroos;
• gezichtscontact (< 2 meter) met een waterpokkenpatiënt gedurende ten minste 5 minuten;
• gedurende meer dan 1 uur in dezelfde ruimte verblijven als een patiënt met waterpokken.

Het contact met andere kinderen tijdens het brengen en halen van de eigen kinderen is volgens bovenstaande beschrijving geen risicocontact.

2 dagen vóór het verschijnen van de blaasjes tot de laatste blaasjes zijn ingedroogd (dit is bij immuuncompetente mensen maximaal 7 dagen na het verschijnen van de blaasjes). De korstjes zijn niet meer besmettelijk.

Bij immuungecompromitteerde patiënten is sprake van een toegenomen virusreplicatie en een verlengde periode van virusverspreiding.

Het varicellazostervirus is na het mazelenvirus het meest besmettelijke virus: 80-90% van de seronegatieve blootgestelden zal klinisch waterpokken ontwikkelen.

• Indirect: aantonen doorgemaakte infectie
• Direct: aantonen primo-infectie (waterpokken) of reactivatie (gordelroos)

Indirect: aantonen doorgemaakte infectie

De aanwezigheid van virusspecifieke IgG-antistoffen in serum toont een doorgemaakte infectie aan (Saiman 2001, Williams 1974). Er zijn diverse serologische technieken en testen beschikbaar waarmee VZV-IgG antistoffen in het serum kunnen worden aangetoond. Een aantal van deze testen is geijkt aan een VZV-IgG-standaardserum. Afhankelijk van het gebruikte standaardserum en de gebruikte test is de gehanteerde afkapwaarde voor immuniteit tegen VZV 100 IU/l of 150 IU/l (Tischer 2000, Maple 2009).

Direct: aantonen primo-infectie (waterpokken) of reactivatie (gordelroos)

In de meeste gevallen is waterpokken of gordelroos een klinische of visuele diagnose. In geval van twijfel is PCR-diagnostiek op blaasjesvocht uit een huidvesikel de eerste keuze. Informeer eventueel bij het microbiologisch laboratorium over de afname-instructies.

Iedereen die geen waterpokken heeft doorgemaakt behoort tot de risicogroep op infectie. In Nederland zijn dit met name mensen afkomstig of geboren uit of in een land waar VZV minder voorkomt.

Een ernstig verloop van waterpokken kan worden gezien bij de volgende groepen patiënten:

• personen met een verworven immuundeficiëntie (die geen varicella hebben gehad of bij wie geen antistoffen tegen varicellazostervirus kunnen worden aangetoond). Dit betreft in het bijzonder orgaantransplantatiepatiënten, patiënten met leukemie, de ziekte van Hodgkin of een andere maligniteit. Zij hebben een verminderde immuunrespons ten gevolge van behandeling met corticosteroïden, cytostatica, biologicals, radiotherapie, et cetera;
• volwassenen (zonder varicella in de anamnese) en kinderen vanaf 12 jaar in verband met verhoogde kans op varicellapneumonie.

Infecties met varicellazostervirus komen overal ter wereld voor. In gebieden met een gematigd klimaat heeft meer dan 95% van de 12-jarigen waterpokken doorgemaakt, dit in tegenstelling tot de (sub)tropen waar de seroprevalentie op 12-jarige leeftijd niet meer is dan 50% (Longfield 1990, Sinha 1976, Weller 1997). 

(Zie voor immuniteit tegen waterpokken bij asielzoekers en het beleid het draaiboek Draaiboek infectieziekten in opvangcentra voor asielzoekers).  

In onderzoek in de algemene Nederlandse bevolking bedroeg de seroprevalentie circa 95% voor 0-79-jarigen (94,6% in Pienter 2 2006-2007). De seroprevalentie neemt sterk toe met de leeftijd, van 28% voor 1-jarigen tot 52% bij 2-jarigen, 70% bij 3-jarigen, 78% bij 4-jarigen en 85% bij kinderen van 5 jaar (Pienter 2, De Melker 2006, Van Lier et al. 2013).

Het gemiddelde aantal jaarlijkse huisartsconsulten van waterpokken bedraagt 221 per 100.000 op basis van NIVEL-peilstationregistratie in de periode 2000-2002. De gemiddelde jaarlijkse incidentie was het hoogst voor 0-4 jarigen en nam sterk af voor oudere leeftijdsgroepen (32 per 100.000 voor 15-19-jarigen). Bij 20-34-jarigen is een lichte verhoging te zien.

De gemiddelde jaarlijkse incidentie voor ziekenhuisopnamen wegens varicella (alleen hoofddiagnose) bedroeg 1-3 per 100:000 inwoners in de periode 2007-2011. Mannen worden iets vaker opgenomen dan vrouwen (CBS 2013).

Het CBS registreerde tot nu toe slechts enkele sterfgevallen door waterpokken: één in 2009, twee in 2010 en één in 2011 (CBS 2013). Zie ook: http://www.rivm.nl. 

Waterpokken is vanaf 2000 viermaal bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) als beroepsziekte gemeld (driemaal binnen de gezondheidszorg en eenmaal binnen de kinderopvang). Dit zegt weinig over het daadwerkelijke aantal beroepsmatig opgelopen infecties; het NCvB heeft te maken met onderregistratie.

Waterpokkenvaccinatie is niet op genomen in het Rijksvaccinatieprogramma. Op 1 oktober 2020 publiceerde de Gezondheidsraad het advies Vaccinatie tegen waterpokken. Hierin wordt geen landelijke vaccinatie in Europees Nederland geadviseerd in verband met een lage ziektelast wegens hoge seroprevalentie (95%). In Caribisch Nederland is de seroprevalentie lager (78%) en wordt geadviseerd vaccinatie tegen waterpokken toe te voegen aan het Rijksvaccinatieprogramma.

Vaccinatie kan gericht worden aangeboden aan specifieke risicogroepen en personen met een beroepsgebonden risico. Zie de factsheet Waterpokkenvaccinatie.

Algemene maatregelen om verspreiding te voorkomen zijn bij waterpokken overbodig. Voor maatregelen rondom personen met een verhoogd risico op ernstig beloop op waterpokken zie Maatregelen.

Dit ligt anders in de ziekenhuissituatie, daar is aerogene isolatie én contactisolatie relevant. Er is dan sprake van ‘strikte isolatie’ tot 7 dagen na het begin van de huidafwijking (tot de blaasjes zijn ingedroogd) (Robert Koch Instituut 2000). Bij immuungecompromitteerde patiënten is, afhankelijk van de kliniek, mogelijk langere isolatie noodzakelijk. Aangezien patiënten met waterpokken uitsluitend mogen worden verpleegd door personeel met voldoende antistoffen, hoeft dit personeel geen mondmasker te dragen.

Conform de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

De antistoffen in humaan varicellazosterimmunoglobuline (VZIG) neutraliseren het varicellazostervirus waardoor het virus zich niet meer kan binden aan de targetcel, replicatie wordt voorkomen en verdere eliminatie plaatsvindt. Een VZV-infectie kan hierdoor worden voorkomen of afgezwakt; behandeling – ook van ernstige waterpokken – met VZIG is nooit zinvol gebleken. De werkingsduur bij de geadviseerde dosering (zie hierna) is ongeveer 2 weken, mogelijk langer.

Als 3 weken of langer na toediening van humaan VZIG herexpositie plaatsvindt, wordt aanbevolen nogmaals een dosis toe te dienen.

Humaan VZIG (VariZIG, Aptevo BioTherapeutics) wordt geproduceerd uit plasma van gezonde gescreende donoren met een hoge VZV-antistoftiter. Elke flacon met VariZIG bevat een minimale sterkte van 125 IE VZIG in 1,2 ml  en bevat minder dan 156 milligram totaal eiwit, voornamelijk humaan immunoglobuline G (IgG, waarvan een klein percentage specifiek voor varicellazostervirus) en kleine hoeveelheden immunoglobuline A (IgA). De halfwaardetijd van humaan VZIG is 3-4 weken, maar kan per persoon verschillen.

Clusters van huidaandoeningen in kindercentra en scholen dienen conform artikel 26 van de Wet publieke gezondheid gemeld te worden bij de GGD. In Nederland zijn individuele gevallen van varicella niet meldingsplichtig.

Niet nodig.

Nagaan of zich onder de contacten personen bevinden met een verhoogd risico op een ernstig beloop varicella-infectie. Zij worden zo nodig profylactisch beschermd en dienen verder contact te vermijden.

Contacten zijn (zie ook Besmettingsweg):

• gezinscontacten; die contacten die deel uit maken van hetzelfde huishouden als de indexpatiënt met waterpokken of gordelroos;
• mensen met ‘gezichtscontact’ (<2 meter) met een waterpokkenpatiënt gedurende ten minste 5 minuten;
• mensen die meer dan 1 uur in dezelfde ruimte verblijven als een patiënt met waterpokken.

Het louter brengen en halen van kinderen naar kinderdagverblijf of school is volgens bovenstaande beschrijving geen risicomoment.

Alleen nodig bij personen met een verhoogd risico op een ernstig beloop.

Expositie in kinderdagverblijf of school

Het is niet nodig om zwangeren in het bijzonder te informeren over waterpokken op een kinderdagverblijf of een schoolwaar hun eigen kinderen verblijven. Het contact met andere kinderen tijdens het brengen en halen van de eigen kinderen geldt namelijk niet als risicocontact.

Expositie in het ziekenhuis

Aan ouders en verzorgers moet kenbaar gemaakt worden dat zij kinderen met waterpokken niet mee moeten nemen bij bezoek aan het ziekenhuis. Het komt echter regelmatig tot ongewenste exposities in ziekenhuizen. Dan dient als volgt te worden gehandeld:

• Bezoek naar huis.
• Personeelsleden moeten zich melden bij arbodienst en naar huis tot blaasjes zijn ingedroogd.
• Inventarisatie op afdeling:
  • Zijn er patiënten blootgesteld (vanaf 2 dagen voor eerste blaasjes)?
  • Is personeel of bezoek blootgesteld?
  • Maak een lijst van bovenstaande personen.
  • Zijn er patiënten met verhoogd risico op de afdeling?
  • Overweeg VZIG.

Personen met een aangeboren of verworven immuundeficiëntie

Zie Profylaxe. Overleg zo nodig met behandelaar.

Wering van school of kinderdagverblijf is vanuit volksgezondheidsperspectief niet noodzakelijk. Wering is wel geadviseerd voor instellingen als de Ronald McDonaldhuizen, waar familieleden van ernstig zieke, vaak immuungecompromitteerde patiënten verblijven. Wering is dan van toepassing op personen met varicella of contacten van een varicellapatiënt gedurende de incubatietijd (21 dagen) na het contact.

Postexpositieprofylaxe van waterpokken is in het algemeen geïndiceerd bij personen met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop van waterpokken. Bij een deel van deze groep is het gebruik van een levend verzwakt vaccin (relatief) gecontra-indiceerd, zoals bij immuungecompromitteerde personen en zwangeren. Daarbij wordt na expositie primair VZIG aangeboden. Antivirale middelen kunnen overwogen worden indien VZIG niet beschikbaar of gecontra-indiceerd is. Bij geselecteerde groepen kan postexpositieprofylaxe met vaccinatie worden overwogen.

Bij gezonde kinderen en volwassenen die anamnestisch geen waterpokken hebben doorgemaakt, wordt na contact met een waterpokkenpatiënt een afwachtend beleid geadviseerd. Overweeg bij volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar die symptomen van waterpokken ontwikkelen vroegtijdige behandeling met antivirale middelen om complicaties te voorkomen; zie de FMS-richtlijn Varicella (2020).

Postexpositieprofylaxe met varicellazosterimmunoglobuline (VZIG)

De FMS-richtlijn Varicella (2020) adviseert VZIG toe te dienen aan:

• pasgeborenen van wie de moeder binnen een periode van 7 dagen voor tot en met 7 dagen na de geboorte waterpokken ontwikkelt → zo snel mogelijk en uiterlijk binnen 10 dagen na de bevalling;
• prematuren (geboren bij een amenorroeduur <28 weken en/of met een geboortegewicht ≤1000 gram, die nog in het ziekenhuis opgenomen zijn in verband met prematuriteit gerelateerde problematiek, onafhankelijk van de serostatus van moeder → zo snel mogelijk en uiterlijk binnen 10 dagen na de significante expositie aan waterpokken;
• prematuren ≥28 weken van moeders die VZV-IgG-seronegatief zijn, die nog opgenomen zijn in verband met prematuriteit gerelateerde problemen EN nog geen amenorroeduur van 35 weken hebben bereikt → zo snel mogelijk en uiterlijk binnen 10 dagen na de significante expositie aan waterpokken;
• bewezen VZV-IgG seronegatieve zwangere vrouwen na een significante expositie aan waterpokken → zo snel mogelijk en uiterlijk binnen 10 dagen na expositie;
• Bewezen VZV-IgG-seronegatieve immuungecompromitteerde volwassenen en kinderen, indien zij geen antivirale profylaxe met activiteit tegen VZV gebruiken en geen immuunglobuline-substitutietherapie gebruiken→ zo snel mogelijk en uiterlijk binnen 10 dagen na expositie; overleg hierover met de behandelend specialist.

 
Zie verder Maatregelen. Het geven van VZIG wordt ontraden als blijkt dat het contact langer dan 10 dagen geleden heeft plaatsgevonden of als al waterpokken geconstateerd is. Voor dosering en toediening, zie Immunisatie.

Postexpositieprofylaxe met antivirale middelen

De FMS-richtlijn Varicella (2020) adviseert valaciclovir te overwegen indien VZIG niet beschikbaar of gecontra-indiceerd is, vanaf dag 7 na een significante expositie aan waterpokken, gedurende 7 dagen, om de klinische verschijnselen van waterpokken te reduceren dan wel te voorkomen.

Postexpositieprofylaxe met een varicellazostervaccin

Varicellazostervaccinatie als postexpositieprofylaxe is alleen onderzocht in kinderen, toegediend binnen 5 dagen na expositie. Het merendeel ontving het vaccin binnen 3 dagen, waardoor er geen vergelijking gemaakt kon worden met dag 4 of 5. Onder de gevaccineerden trad in 23% waterpokken op vergeleken met 78% in de controlegroep (Macartney, 2014). Indien later dan dag 3 toegediend kan het directe voordeel afnemen. Het tijdig uitvoeren van VZV-vaccinatie zal gezien de korte window-fase in de praktijk niet altijd haalbaar zijn.

De FMS-richtlijn Varicella (2020) adviseert om VZV-vaccinatie te overwegen binnen 3 dagen na expositie bij niet-immune kinderen en volwassenen uit de volgende groepen:

• seronegatieve volwassenen met een beroep binnen de pediatrische sector, verloskundige sector, of werkzaam met immuungecompromitteerde patiënten;
• seronegatieve vrouwen met een kinderwens;
• varicella-IgG-negatieve gezinsleden van varicella-IgG-negatieve kinderen met verhoogd risico op ernstig ziektebeloop wegens chemotherapie behandeling.

 
Daarnaast adviseert de FMS-richtlijn Varicella (2020) VZV-postexpositievaccinatie bij specifieke immuungecompromitteerde patiënten. Overleg hierover met de behandelend arts.

Op de kinderleeftijd (<12 jaar) behoeft waterpokken geen therapie, tenzij er sprake is van perinatale overdracht via de moeder. Soms is behandeling tegen de jeuk nodig. Antivirale therapie kan geïndiceerd zijn bij personen met een verhoogd risico op een ernstig beloop; zie voor de indicaties de FMS-richtlijn Varicella (2020). Hieronder vallen ook alle zwangeren om potentieel ernstige complicaties te voorkomen; zie ‘Behandeling waterpokken bij zwangerschap en lactatie’ (onderstaand).

Bij het optreden van een varicellapneumonie, waarbij de aan de longen aangerichte schade blijvend is, heeft snelle behandeling met intraveneuze aciclovir de voorkeur. Aciclovir remt het virus zeer effectief. Antibiotica kunnen geïndiceerd zijn bij (risico van) superinfectie.

Het antivirale middel acycloguanosine (aciclovir) is een adequaat therapeutisch middel voor infecties met varicellazostervirus (Selby 1979). Het heeft een grote therapeutische breedte en kan zowel intraveneus als oraal gegeven worden. Bij orale toediening wordt de voorkeur aan de esterverbinding (valaciclovir) gegeven omdat die beter geresorbeerd wordt. Ook het verwante middel famciclovir kan (oraal) worden gegeven.

Aciclovir is een DNA-antimetaboliet die selectief werkt. Hij remt het DNA-polymerase en voorkomt verdere DNA-synthese en de replicatie van herpessimplexvirus en varicellazostervirus. Doordat aciclovir pas werkzaam wordt nadat het is omgezet door een viraal enzym tot aciclovir-trifosfaat, is het weinig toxisch voor niet-besmette cellen.