Heroverweging mondneusmaskerbeleid in de zorg vanwege de Britse variant van SARS-CoV-2

Onderbouwing en achtergrond bij LCI-richtlijn COVID-19 | Achtergronddocument OMT 22 januari 2021 

Let op: de informatie in de drie bijgevoegde documenten is niet meer actueel. Dit betreft eerdere (OMT-)achtergrondstukken over het mondneusmaskerbeleid. De meest recente onderbouwing staat hieronder.

Inleiding

Eind 2020 werd in het Verenigd Koninkrijk (VK) een snelle toename van COVID-19-gevallen gezien. Uit analyse van de epidemiologische gegevens en virale genoomsequentiegegevens bleek een belangrijk deel van de gevallen veroorzaakt te worden door een nieuwe variant van SARS-CoV-2. Deze nieuwe Britse variant bevat onder meer een mutatie in het spike (S)-eiwit waardoor het virus beter bindt aan de receptor van de menselijke cellen en daardoor besmettelijker is.

Vanaf december 2020 is deze Britse variant ook in Nederland aangetoond en neemt het aantal ziektegevallen veroorzaakt door deze variant snel toe.

Vanwege de grotere besmettelijkheid van deze Britse variant rees in januari 2021 de vraag of de huidige infectiepreventiemaatregelen afdoende zijn.

Eerder advies van het OMT

OMT-advies juni 2020

Chirurgische maskers van het type IIR zijn in de zorg voor COVID-19-patiënten niet inferieur aan FFP2-maskers. Er is dan ook geen reden om het Nederlandse beleid op dit punt aan te passen. Voor aerosolvormende handelingen blijven de WHO en het Nederlandse beleid FFP2-maskers adviseren.

Onderbouwing van het OMT-advies van juni 2020

Adembeschermingsmasker type FFP2 en 3 zijn ontworpen om de blootstelling aan toxische stoffen te voorkomen, niet ter bescherming tegen bio-aerosolen. Desondanks staan vooral FFP2-maskers in veel richtlijnen genoemd als beste keuze, vooral als men van doen heeft met een nieuw virus waarvan nog niet duidelijk is hoe het zich verspreidt, of als er aerosolvormende handelingen worden verricht waarbij overdracht via kleine druppeltjes (<5 micron) mogelijk is. In de fase ter voorbereiding op COVID-19 werd dan ook een FFP2-masker geadviseerd, maar het advies is gaande de pandemie door toenemende kennis van de overdrachtsvorm aangepast naar een spatwaterdicht chirurgisch masker type IIR. Uiteindelijk is voor het beschermend effect van een mondneusmasker, niet alleen het filtratievermogen van belang, maar ook de doorlaatbaarheid voor vocht en de pasvorm/aansluiting op het gezicht. Alle drie deze eigenschappen hebben invloed op de ‘total inward leakage’ en daarmee op de kans op besmetting van de drager.

In de studie van Chu et al. wordt op basis van een meta-analyse gesteld dat FFP2-maskers beter lijken te beschermen dan chirurgische maskers. De auteurs geven echter zelf aan dat het bewijs hiervoor zwak is (Grade classificatie low). Hun analyse gaat over een subgroep van observationele studies, waarbij er bij enkele studies sprake is van misclassificatie, doordat chirurgische maskers en ‘community’-maskers werden samengenomen en vergeleken met N95-maskers (die eenzelfde bescherming bieden als FFP2-maskers). Het resultaat van hun analyse is bovendien gelimiteerd door het feit dat de geïncludeerde, retrospectieve, observationele studies onderworpen zijn aan recall-bias en controle voor additionele blootstelling aan het virus c.q. het beschermende effect van andere maatregelen ontbreekt. De resultaten waren wel overtuigend voor aerosolvormende handelingen, waarbij in Nederland ook gebruik van FFP2-maskers wordt geadviseerd. Een recente systematische review van gerandomiseerd onderzoek laat bovendien zien dat zorgmedewerkers met een chirurgisch mondneusmasker even goed beschermd zijn tegen influenza als zorgmedewerkers die een met FFP2 vergelijkbaar masker dragen (Bartoszko et al. 2020; Long et al. 2020). Oudere studies (Smith et al. 2016) en recent Nederlands onderzoek (Wertheim et al. 2020) sluiten aan bij de twee bovengenoemde systematische reviews die erop wijzen dat chirurgische maskers in de klinische praktijk niet onder doen voor FFP2-maskers.

Heroverweging met betrekking tot de Britse variant van SARS-CoV-2

Overwegingen uit het oogpunt van infectiepreventie

Besmettelijkheid van de Britse variant

De mutatie in het spike-eiwit geeft waarschijnlijk een betere hechting aan de ACE2-receptor, waardoor het virus makkelijker de cel binnendringt, de infectieuze dosis lager wordt en de viral load hoger. Bij infectie met de Britse variant van SARS-CoV-2 blijkt de viral load in de bovenste luchtwegen aanzienlijk hoger te zijn dan bij het oude type (1,2). Hierdoor wordt de besmettelijkheid groter, wat zich epidemiologisch laat zien als een verhoogde Rt-waarde bij gelijkblijvende maatregelen.

Het is met de huidige kennis niet aannemelijk dat door de mutatie de wijze van overdracht op een andere manier verloopt dan bij het oorspronkelijke virus; dit is ook het standpunt van de WHO en ECDC. De wijze van overdracht betreft voornamelijk druppel- en contactbesmetting.

Verschil tussen chirurgische mondneusmaskers IIR en FFP2-maskers

De mate van bescherming van de verschillende type mondneusmaskers hangt af van een aantal factoren: het filtratievermogen en de doorlaatbaarheid voor vocht en deeltjes, de pasvorm en het dragercomfort en noodzakelijk gedrag voor correct gebruik.

Filtratie en het weren van vocht

Het primaire doel van een chirurgisch mondneusmasker, zoals beschreven in de richtlijnen en de Arbowetgeving, is om de uitgeademde lucht te filteren zodat de omgeving beschermd is tegen druppels die ontstaan bij spreken, hoesten en niezen door de maskerdrager. Daarnaast kunnen chirurgische mondneusmaskers type IIR bescherming bieden tegen besmetting van de drager. Chirurgische mondneusmaskers worden getest volgens een Europese norm (EN-14683). Een chirurgisch mondneusmasker type IIR biedt de maskerdrager meer bescherming dan type I en II chirurgische mondneusmaskers doordat het vochtwerend is en een BFE (bacterie filter efficiency) heeft van meer dan 98% (bij een deeltjesgrootte 3.0 μm), d.w.z. dat minimaal 98% van deze druppels/deeltjes door het filter worden tegengehouden.

Ook mondneusmaskers type FFP2 worden getest volgens een Europese norm (EN-149:2001). Bij goede aansluiting op het gelaat houden mondneusmaskers type FFP2 minimaal 94% van de deeltjes tegen tot een grootte van 0,6 μm (EN-194:2001). Mondneusmaskers type FFP2 bieden de maskerdrager dus bescherming tegen aerogeen (= via de lucht over langere afstand) overgedragen micro-organismen doordat ze ook zeer kleine druppeltjes en druppelkernen tegen kunnen houden.

Aerosolen bestaan uit een wolk van grote (> 5-10 µm) en kleine of zeer kleine druppels (< 5 µm) en druppelkernen. De kleine of zeer kleine druppels en druppelkernen kunnen een grotere afstand afleggen en met name druppelkernen blijven langer in de lucht hangen (3,4).

De huidige richtlijnen voor preventie van COVID-19-verspreiding zijn gebaseerd op de aanname dat mens-op-mens-transmissie van COVID-19 voornamelijk direct plaatsvindt binnen een afstand van 1,5 meter via druppelinfectie (via druppels met een diameter > 5-10 µm) die vrijkomen uit de neus en keel , of indirect via contact met besmette voorwerpen of oppervlakken. Daarnaast kunnen ook grote hoeveelheden kleine en zeer kleine druppels (< 5 µm) die vrijkomen tijdens aerosolvormende medische handelingen tot (directe en indirecte) transmissie leiden (5,6). De Federatie Medisch Specialisten (FMS) heeft een lijst met aerosolvormende handelingen opgesteld voor (poli)klinische settings, waarbij het dragen van een FFP2-masker geïndiceerd is (7). Ook bij langdurige expositie op korte afstand van een patiënt met COVID-19 zou de blootstelling aan zeer kleine druppeltjes onder omstandigheden hoger kunnen worden ingeschat (8). Dit verhoogde risico kan een aanleiding zijn om de infectiepreventiemaatregelen in specifieke situaties aan te scherpen, waarbij het gebruik van mondneusmaskers type FFP2 een van de aangescherpte maatregelen kan zijn.

De pasvorm en het draagcomfort

Eén van de belangrijkste voorwaarden van een mondneusmasker is dat het goed aansluit op het gezicht. Is dit niet het geval, dan stroomt ongefilterde lucht via de open randen het masker binnen waarbij de maskerdrager blootgesteld kan worden aan infectieuze druppel(kernen) en/of aerosolen. Daarnaast is de kans groot dat bij een niet goed aansluitend mondneusmasker deze vaker aangeraakt wordt (om het goed te zetten), waardoor de handen gecontamineerd kunnen raken.

Er zijn op dit moment diverse modellen maskers in omloop, dit geldt zowel voor chirurgische mondneusmaskers als voor mondneusmaskers type FFP2. Ook zijn er modellen in omloop die niet goed aansluiten op het gezicht. Vaak is dit het gevolg van de koordjes of elastieken waarmee het masker vastzit achter de oren of het achterhoofd. Daarbij speelt de vorm en grootte van het hoofd van de maskerdrager ook een rol. Dit maakt dat de kwaliteit van de pasvorm per persoon kan verschillen. Vaak geven klemmetjes bij de koordjes of neus een (beter) aansluitende pasvorm. Het is belangrijk dat alle zorgmedewerkers op een voor hen duidelijke manier geïnformeerd worden over de verschillende pasvormen en het belang daarvan. Zorgmedewerkers hebben daarna ook zelf een verantwoordelijkheid om te controleren of een maskermodel goed past op het eigen gezicht. De werkgever moet zorgmedewerkers voorzien van alternatieven indien een model niet passend is.

Vanwege het hogere filtrerend vermogen van een FFP2-mondneusmasker heeft de maskerdrager meer last van ademweerstand tijdens het dragen. Het is zwaarder om door het filtermateriaal heen te ademen. Klachten als benauwdheid, kortademigheid en hoofdpijn kunnen bij langdurig gebruik hiervan het gevolg zijn. Hiermee dient men rekening te houden (6).

Gedrag en correct gebruik

Het is belangrijk dat het mondneusmasker correct gebruikt wordt.

Factoren die van belang zijn voor een goede uitvoering zijn:

  • het op de juiste momenten dragen van een masker;
  • het tijdig vervangen van een masker;
  • het masker goed op en af zetten;
  • het masker niet verschuiven, niet (tijdelijk) onder de kin dragen en niet de neus (tijdelijk) onbedekt laten.
     

Goed gebruik vraagt veel discipline en continue aandacht. Belangrijk is om ook tijdens de pauzes en overlegmomenten een mondneusmasker te dragen en/of voldoende afstand te houden.

Effectiviteit van het gebruik van mondneusmaskers

Infectiepreventie bestaat altijd uit meerdere maatregelen die het risico op transmissie van een pathogeen micro-organisme moeten verlagen. Het risico kan hierbij nooit tot nul worden gereduceerd, wel tot een acceptabel laag niveau.

Het dragen van een mondneusmasker is een onderdeel van een pakket van infectiepreventiemaatregelen waaronder handhygiëne, correct gebruik van andere persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM), reiniging en desinfectie, inrichting van ruimtes, ventilatie, afstand houden indien mogelijk en tijdig testen en thuisblijven bij klachten. Zeker als er sprake is van een hogere besmettelijkheid van een nieuwe variant zullen al deze maatregelen zorgvuldig en consequent moeten worden nageleefd. Dit vraagt nog meer discipline, kennis en tijd van zowel de zorgmedewerkers als hun werkgevers. Deskundigen op het gebied van infectiepreventie kunnen ter plekke inschatten welke infectiepreventiemaatregelen meer aandacht of aanscherping behoeven. Het overstappen van een chirurgisch masker type IIR naar mondneusmasker type FFP2 kan als de specifieke lokale situatie daarom vraagt een van deze extra maatregelen of aanscherpingen zijn.

Conclusie vanuit het oogpunt van infectiepreventie

Vanuit de huidige wetenschappelijke inzichten op het gebied van infectiepreventie volstaat een chirurgisch mondneusmasker IIR in de zorg voor personen met (vermoeden van) COVID-19 indien er geen aerosolvormende handelingen worden uitgevoerd. Het is wel van belang dat een mondneusmasker zo goed mogelijk aansluit op het gelaat en dat de maskerdrager het masker op de juiste manier gebruikt. Zowel de zorgmedewerker die het masker draagt als de werkgever hebben hier een belangrijke rol in.

Bij aerosolvormende handelingen is een FFP2-masker nodig. Ook bij situaties waarbij de inschatting is dat er mogelijk een verhoogd risico is op blootstelling aan grote hoeveelheden zeer kleine druppeltjes, zoals bij langdurige blootstelling op een korte afstand aan een patiënt met bevestigde COVID-19, is een mondneusmasker type FFP2 te overwegen.

Het is belangrijk te beseffen dat een mondneusmasker altijd onderdeel is van een pakket aan infectiepreventiemaatregelen. Iedere maatregel vraagt een goede naleving voor het beoogde effect van deze combinatie van de maatregelen.

Overwegingen met betrekking tot ervaren veiligheid

In de interim guidance van 1 december 2020 vermeldt de WHO dat gezondheidszorgmedewerkers een sterke voorkeur hebben voor het gebruik van de best mogelijk geachte beschermingsmiddelen en daarom veel waarde aan de mogelijke voordelen van het gebruik van FFP2-maskers hechten, ook als er geen sprake is van aerosolvormende handelingen. De WHO adviseert FFP2-maskers in de eerste plaats bij aerosolvormende handelingen, maar geeft aan dat ze - indien er voldoende voorraad is en de kosten geen rol spelen - ook gebruikt kunnen worden bij de zorg voor COVID-19-patiënten in andere settings.

Hoewel in Nederland schaarste en kosten geen rol hoeven te spelen, moet het gebruik van FFP2-maskers in situaties waar dit vanuit infectiepreventie-oogpunt niet nodig is wel afgewogen worden tegen de mogelijke nadelen daarvan:

  • Discomfort door meer ademweerstand en daardoor meer manipuleren van het masker.
  • Nadruk op maskertype vermindert het bewustzijn dat het masker een onderdeel is van een pakket aan maatregelen en leidt mogelijk tot minder goed naleven van de andere infectiepreventiemaatregelen.
     

Het is belangrijk dat er aandacht is voor gevoelens van onzekerheid of onveiligheid bij de medewerkers. Uiteraard is goede voorlichting nodig over de nieuwe Britse variant en de effectiviteit van de verschillende preventieve maatregelen, waaronder correct mondneusmaskergebruik. Daarnaast moeten medewerkers zich vrij voelen om gevoelens van onzekerheid of onveiligheid te bespreken, bijvoorbeeld met de bedrijfsarts, en de werkgever moet dit meewegen bij het formuleren van het uiteindelijke beleid.

Overwegingen vanuit arboperspectief

Arbowet en risicobeoordeling

Werkgevers/instellingen zijn verantwoordelijk voor de gezondheid en veiligheid van hun werknemers en hebben zich te houden aan de relevante Arbowetgeving; zij handelen hierbij volgens het voorzorgprincipe. Voor alle werkzaamheden waarbij zich werkgerelateerde infectierisico’s kunnen voordoen, moeten de aard, de mate en de duur van de (mogelijke) blootstelling worden bepaald om te kunnen beoordelen welke (extra) beschermende maatregelen moeten worden genomen (de RI&E = risico-inventarisatie en -evaluatie). Deze risicobeoordeling moet op gezette tijden worden herhaald en in ieder geval ‘telkens wanneer er een wijziging plaatsvindt in de omstandigheden die van invloed kunnen zijn op de blootstelling’.

De vertaling naar beschermende maatregelen verloopt via een vaste volgorde: na bronmaatregelen (zoals toegangsbeleid en laagdrempelig testen) volgen collectieve maatregelen (zoals ventilatie, inrichting van ruimtes, schoonmaak en opvolging landelijke maatregelen). Vervolgens komen de PBM, waaronder mondneusmaskers. Hierbij is belangrijk te realiseren dat PBM dus gezien moeten worden als onderdeel van een samenhangend pakket van infectiepreventiemaatregelen, zoals hierboven beschreven.

Voorlichting en instructie van werknemers

Het is van belang dat zorgmedewerkers goede voorlichting krijgen via hun werkgever over werkgerelateerde infectierisico’s en het belang van voorzorgsmaatregelen, inclusief het consequent volgen van hygiënische voorschriften. Instructie en training over juist gebruik van PBM vallen hier ook onder. Deskundigen op het gebied van infectiepreventie dienen daarom zorgmedewerkers ook te instrueren en te scholen over correct gebruik van mondneusmaskers. Op de werkvloer moet toezicht zijn en met regelmaat dient correct gebruik van mondneusmaskers gecontroleerd te worden. Een open cultuur waarin collega’s elkaar aanspreken op een juiste toepassing moet bevorderd worden.

Werkgevers zouden hiervoor preventiemedewerkers kunnen opleiden en er moet altijd laagdrempelige toegang zijn tot de bedrijfsarts; preventiemedewerkers en open spreekuren bij de bedrijfsarts zijn wettelijk geregeld.

Afweging van type mondneusmasker met inachtneming van de specifieke werksituatie

Voor het beleid rond de ademhalingsbescherming is het goed om te beseffen dat de belangrijkste transmissieroute gaat via druppels en direct contact. Hiervoor bieden de chirurgische IIR-mondneusmaskers een gelijkwaardige bescherming ten opzichte van de FFP2-mondneusmaskers. Bij aerosolvormende handelingen worden FFP2-mondneusmaskers geadviseerd.

De ‘zorg’ beslaat echter een breed veld en is zo divers dat er andere situaties denkbaar zijn waarin meer nodig is. Dit hangt samen met de uitvoerbaarheid van de diverse beheersmaatregelen, de doelgroep/setting/context en type handelingen/contactduur. Er zijn bijvoorbeeld verschillen tussen ziekenhuiszorg, huisartsenzorg/thuiszorg en langdurige zorg.
 

  • Ziekenhuiszorg: hooggespecialiseerde medische zorg in goed gecontroleerde omstandigheden
  • Huisartsenzorg en thuiszorg: algemene medische zorg in minder gecontroleerde omstandigheden
  • Langdurige zorg: medische zorg voor specifieke doelgroepen in moeilijk controleerbare (woon)omstandigheden
     

Maar ook binnen de verschillende sectoren kunnen er grote verschillen zijn. Dit advies kan als een startpunt en minimumnorm worden beschouwd en als hulpmiddel om te gebruiken bij het invulling geven aan de zorgplicht en toepassing in de praktijk. Het is aan de werkgever om in de eigen specifieke situatie na te gaan of met de maatregelen uit algemene richtlijnen, handreikingen en adviezen de risico’s in voldoende mate worden beheerst of dat het nodig is nadere invulling te geven en aanvullende maatregelen te nemen. Werkgevers zijn verantwoordelijk voor een continue actualisatie van de risico-inventarisatie en -evaluatie. Arboprofessionals zijn hierin adviserend. Als hierbij duidelijk wordt dat bepaalde handelingen/situaties een extra infectierisico inhouden, kan beredeneerd gekozen worden voor een uitzondering, waaronder FFP2-gebruik. Naast specifieke werk– en locatiegebonden risico’s moet er ook aandacht en ruimte zijn voor maatwerk op individueel niveau. De bedrijfsarts kan werkgever en werknemer hierbij adviseren. Het wordt dringend geadviseerd om binnen een beroepsgroep/sector onderling aansluiting te zoeken en preventief beleid uit te werken op branche- of koepelniveau om dit vervolgens op te nemen in eigen richtlijnen/handreikingen en arbocatalogi.

Conclusies

  1. Ook nu de Britse variant van SARS-CoV-2 circuleert volstaat vanuit infectiepreventieoogpunt vrijwel altijd een chirurgisch mondneusmasker IIR. Bij aerosolvormende handelingen is een FFP2-masker nodig. Bij een hoogrisicoblootstelling (langdurig, dichtbij een patiënt met bevestigde COVID-19) is een FFP2-masker te overwegen. Het is belangrijk dat het mondneusmasker goed aansluit. Zo nodig moet er voor individuele medewerkers een ander, beter passend model worden gezocht.
  2. Gebruik van een mondneusmasker maakt deel uit van een pakket aan infectiepreventiemaatregelen. Elke afzonderlijke maatregel moet goed nageleefd worden om het beoogde effect van deze combinatie van maatregelen te bereiken.
  3. Het is belangrijk dat er aandacht is voor eventuele gevoelens van onzekerheid of onveiligheid bij de medewerkers. Er is goede voorlichting nodig over de nieuwe virusvarianten en het belang en de effectiviteit van de verschillende preventieve maatregelen. Medewerkers moeten zich vrij voelen om gevoelens van onzekerheid of onveiligheid te bespreken en deze dienen meegewogen te worden bij het formuleren van het uiteindelijke beleid op de werkplek.
  4. Het is de verantwoordelijkheid van de werkgever om op basis van de richtlijnen, de risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) en de lokale omstandigheden beleid te formuleren. Daarbij kan in specifieke situaties gemotiveerd gekozen worden voor gebruik van FFP2-maskers.
  5. Als een specifieke situatie daarom vraagt, kunnen zorgmedewerkers op basis van hun professionele inzichten en ervaring gemotiveerd afwijken van de richtlijnen.

Referenties

  1. ECDC (2020). Risk related to spread of new SARS-CoV-2 variants of concern in the EU/EEA https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/COVID-19-risk-related-to-spread-of-new-SARS-CoV-2-variants-EU-EEA.pdf.
  2. Volz et al (2021). Evaluating the Effects of SARS-CoV-2 Spike Mutation D614G on Transmissibility and Pathogenicity https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0092867420315373.
  3. LCI (2020). Aerogene verspreiding SARS-CoV-2 en ventilatiesystemen (onderbouwing). Advies 28 juli 2020. https://lci.rivm.nl/aerogene-verspreiding-sars-cov-2-en-ventilatiesystemen-onderbouwing.
  4. WHO (2020) . Modes of transmission of virus causing COVID-19: implications for IPC precaution recommendations: scientific brief, 27 March 2020. https://apps.who.int/iris/handle/10665/331601.
  5. CDC (2020). COVID-19. How COVID-19 Spreads. Updated 28 October 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/how-covid-spreads.html.
  6. WHO (2020). Mask use in the context of COVID-19: interim guidance, 1 December 2020. https://apps.who.int/iris/handle/10665/337199.
  7. FMS (2020). LEIDRAAD Medische procedures die een infectieuze aerosol genereren (IAGP) met SARS-CoV-2. Versie 3 – 12 juni 2020. https://www.demedischspecialist.nl/sites/default/files/Leidraad%20Medische%20procedures%20infectieuze%20aerosol%20genereren%20%28IAGP%29%20met%20SARS-CoV-2.pdf.
  8. Zhang S.X. & Duchaine C. (2020). SARS-CoV-2 and Health Care Worker Protection in Low-Risk Settings: a Review of Modes of Transmission and a Novel Airborne Model Involving Inhalable Particles. Clin Microbiol Rev. 2020 Oct 28;34(1):e00184-20. doi: 10.1128/CMR.00184-20.
     

Kijk voor de actuele adviezen op LCI-richtlijn COVID-19 en rijksoverheid.nl/onderwerpen/coronavirus-covid-19