Hepatitis B vaccinatieprogramma risicogroepen CONCEPT Draaiboek

Concept 24 juli 2019

1. Inleiding

Nederland is een laagendemisch land voor het hepatitis B-virus (HBV). Echter in bepaalde risicogroepen is de prevalentie verhoogd, dit wordt grotendeels bepaald door de mate van risicogedrag en/of risicogroepen (seksueel- en reisgedrag, arbeidsgerelateerd risico en migratie-achtergrond). Daarom bepaalde de rijksoverheid begin jaren ‘90 dat preventie van hepatitis B het beste kon gebeuren door inenting van specifieke hoogrisicogroepen. Het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS) heeft GGD GHOR Nederland destijds de opdracht gegeven de uitvoering van de Landelijke Vaccinatiecampagne Hepatitis B-risicogroepen te starten. De campagne ging van start in november 2002. Sinds 1 januari 2009 is de coördinatie van de vaccinatiecampagne overgedragen aan het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM om het als vaccinatieprogramma structureel in te bedden in de GGD-praktijk. De Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI), onderdeel van het CIb, voert de coördinatie van het HBV-programma.

Versiebeheer

De eerste versie van dit draaiboek is in 2002 door GGD GHOR Nederland samengesteld in nauwe samenwerking met deskundigen van Soa Aids Nederland, de (voormalige) Schorer Stichting en het Trimbos-instituut. In 2009 is dit draaiboek herzien door het CIb in samenwerking met Soa Aids Nederland, de (voormalige) Schorer Stichting, Trimbos-instituut, Ministerie van Justitie, GGD GHOR Nederland en verschillende GGD’en. In 2017 is het draaiboek wederom herzien door het CIb in samenwerking met Soa Aids Nederland, GGD GHOR Nederland en GGD Amsterdam (leden Landelijke Werkgroep).

2 Algemene programma-informatie

2.1 Aanleiding van het vaccinatieprogramma

In 2011 heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, op advies van de Gezondheidsraad, besloten om vaccinatie tegen hepatitis B vanaf augustus 2011 op te nemen in het Rijksvaccinatieprogramma. Desondanks blijft de risicogroepenbenadering relevant, totdat ook deze groepen bereikt worden door universele vaccinatie. De verwachting is dat dit twintig tot veertig jaar na de start van universele vaccinatie relevant zal blijven (Gezondheidsraad 2009).

GGD GHOR Nederland coördineerde van 1998 tot 2000 bij 7 GGD’en een pilot naar de haalbaarheid van gratis vaccinatie van risicogroepen (RIVM 2001). De resultaten van deze studie waren voor de minister van VWS aanleiding GGD GHOR Nederland te vragen de Landelijke Vaccinatiecampagne Hepatitis B-risicogroepen bij GGD’en te coördineren. Op 1 november 2002 is de campagne gestart en sinds januari 2009 is op verzoek van het ministerie van VWS de landelijke coördinatie ondergebracht bij het CIb en wordt de campagne als ‘vaccinatieprogramma hepatitis B-risicogroepen’ voortgezet.

2.2 Doelgroep definities

Naar aanleiding van expertmeetings is het programma in november 2007 en januari 2012 bijgestuurd. Het programma is geïntensiveerd voor mannen die seks hebben met mannen (MSM) om vooral de jonge MSM te bereiken. In 2008 is gestopt met het vaccineren van heteroseksuelen met wisselende contacten en in 2012 is binnen het programma gestopt met het vaccineren van druggebruikers en het vaccineren van gedragsgebonden risicogroepen in justitiële inrichtingen (druggebruikers worden nu op basis van individuele zorg binnen de verslavingszorg gevaccineerd tegen HBV). Het vaccineren van deze groepen bleek niet kosteneffectief, en bovendien circuleerde HBV minder in deze risicogroepen wat de kans op transmissie aanzienlijk verkleinde.

De gedragsgebonden risicogroepen die anno 2018 in aanmerking komen voor gratis hepatitis B-vaccinatie binnen het programma zijn:

  • Mannen die seks hebben met mannen (MSM);
  • Sekswerkers (m/v).

2.3 Landelijke coördinatie van het programma

Binnen het CIb is de LCI aangewezen dit vaccinatieprogramma te coördineren; hiertoe is een team geformeerd.

De taken van de LCI/CIb zijn onder andere:

  • afspraken maken met interne en externe partijen m.b.t. de uitvoering van de doelen en subdoelen van het programma
  • het beoordelen van de extra activiteiten plannen (EAP) en innovatieve plannen (IP)
  • procedure rondom vaccineren
  • vaccininkoop en registratie van gebruik, beheer en verlies hiervan
  • beheer van registratiesysteem
  • het informeren van landelijke organisaties en relevante media over het programma;
  • deskundigheidsbevordering;
  • periodieke terugkoppeling van resultaten;
  • periodieke analyse van de resultaten voor evaluatie van het programma.

2.3.1 Landelijke samenwerkingspartners

De programmacoördinatie wordt uitgevoerd door het CIb in samenwerking met:

  • GGD GHOR Nederland (de landelijke vereniging voor GGD’en); 
  • Soa Aids Nederland – programma MSM (Mannen die Seks hebben met Mannen) (SANL, het expertise- en kenniscentrum voor hiv/aids en andere soa);
  • Soa Aids Nederland – programma prostitutie (SANL, het expertise- en kenniscentrum voor hiv/aids en andere soa).

2.3.2 Landelijke werkgroep vaccinatieprogramma hepatitis B-risicogroepen

In de landelijke werkgroep ‘Vaccinatieprogramma Hepatitis B-risicogroepen’ participeren vertegenwoordigers van de bovengenoemde organisaties. Daarnaast is de GGD Amsterdam ook lid van deze werkgroep gezien het groot aantal vaccinaties dat zij jaarlijks zetten in het kader van het HBV-programma. In deze werkgroep wordt de praktische uitvoering van het landelijke beleid uitgewerkt in jaarplannen om de GGD’en te ondersteunen bij hun werk. Tevens worden plannen gemaakt om via landelijke kanalen/activiteiten aandacht voor dit programma te vragen. Zie voor de samenstelling van deze werkgroep bijlage 1.

2.3.3 Klankbordgroep vaccinatieprogramma hepatitis B-risicogroepen

Bij de voorbereidingen van het programma in 2002 is een begeleidingscommissie ingesteld om de voortgang van het project te begeleiden. In de commissie waren alle betrokken organisaties vertegenwoordigd, waaronder IGZ, RIVM, VWS en ZonMw. De commissie heeft onder andere adviezen over de projectplannen besproken, in 2005 verlenging van het project geadviseerd en de bijsturing van de campagne in 2007 onderschreven. Bij het overgaan van het programma van GGD GHOR Nederland naar het CIb is de begeleidingscommissie opgegaan in de ‘Klankbordgroep vaccinatieprogramma hepatitis B-risicogroepen’. Deze groep adviseert over het beleid en de inhoud van het programma. De klankbordgroep kan samen komen wanneer er belangrijke beleidswijzigingen aan de orde zijn. De vertegenwoordigde organisaties voor de klankbordgroep zijn te vinden in bijlage 1.

2.4 Regionale coördinatie van het programma

De GGD’en zijn verantwoordelijk voor de regionale coördinatie en uitvoering van het programma. Hierin werkt de GGD samen met regionale of lokale uitvoeringsorganisaties (ketenpartners). Dit is afhankelijk van de aanwezigheid en bereikbaarheid van de verschillende doelgroepen in de regio. Tevens heeft de GGD de mogelijkheid om op verschillende locaties in de regio te vaccineren en de doelgroepen via diverse kanalen (internet, sms) te bereiken, zodat ze zelf een (telefonische of online) afspraak kunnen maken met de GGD. De GGD onderhoudt contacten en maakt afspraken met de ketenpartners in de regio over de uitvoering en informeert hen over de voortgang van het programma en eventuele wijzigingen.

2.4.1 Basisaanbod en extra activiteiten

In het programma is gekozen voor een tweesporenbeleid bestaande uit:

A: een basisaanbod

B: extra activiteiten

Ad A: Het basisaanbod wordt door alle GGD’en uitgevoerd. Hierbij wordt er vanuit gegaan dat elke GGD binnen de reguliere werkzaamheden (infectieziektebestrijding, centrum seksuele gezondheid) gratis vaccinatie aanbiedt aan de doelgroepen.

Ad B: Naast het basisaanbod worden GGD’en door het CIb uitgenodigd plannen in te dienen voor extra activiteiten. In samenwerking met regionale partners zetten zij extra activiteiten op of continueren zij die om één of beide risicogroepen aan te sporen zich te laten vaccineren. Vaccinatie wordt aangeboden op locaties die toegankelijk zijn voor de risicogroepen, bijvoorbeeld in homohoreca en tippelzones.

GGD’en, Centra Seksuele Gezondheid (CSG) en samenwerkende uitvoeringsorganisaties ontvangen in dit programma vaccins en ondersteunende materialen en diensten. Daarnaast is er een registratiesysteem in gebruik. Vaccinatiewerkzaamheden (basisaanbod) worden volgens een tariefstructuur vergoed. Voor GGD-werkzaamheden in het kader van het extra-activiteitenplan is een programmabudget beschikbaar. Meer informatie over de financiële afhandeling is te vinden in hoofdstuk 7.

2.5 Landelijke ondersteuning

2.5.1 Programmabericht

Vier tot zes keer per jaar verstuurt het CIb aan coördinatoren, hoofden van de afdeling infectieziekten en andere geïnteresseerden een programmabericht (PB). Het PB bevat actuele informatie over het programma, afspraken, ervaringen van GGD’en en activiteiten ten behoeve van het programma. Het PB is het belangrijkste communicatiemiddel over dit vaccinatieprogramma en het CIb wil al haar informatie via het PB melden. Kopij kan ingestuurd worden naar hbvprogramma@rivm.nl.

2.5.2 Vragen over het programma?

Heeft u vragen over het programma waar dit draaiboek geen antwoord op geeft, vragen over de aanpak of de uitvoering, dan kunt u terecht bij de coördinatoren van het vaccinatieprogramma bij de LCI, te bereiken via hbvprogramma@rivm.nl of 030 - 274 7000.

2.5.3 Deskundigheidsbevordering

Soa Aids Nederland, GGD GHOR Nederlanden het CIb bieden deskundigheidsbevordering (dkb) aan ter ondersteuning van het vaccinatieprogramma hepatitis B-risicogroepen. Aandacht voor hepatitis B-vaccinatie bij de specifieke doelgroepen is ingebouwd in reguliere dkb-activiteiten. Jaarlijks wordt het aanbod via de eigen bulletins, tijdschriften en andere communicatiekanalen, en via het CIb bekendgemaakt. En één keer per twee jaar organiseert het CIb i.s.m. Soa Aids Nederland een landelijke studiedag voor coördinatoren en eventuele uitvoerders van het vaccinatieprogramma van de GGD’en. Daarnaast is de LCI altijd bereikbaar voor inhoudelijke vragen.

2.6 Gegevens uit het registratiesysteem

Het registratiesysteem biedt informatie over de voortgang van het vaccinatieprogramma. 
De LCI/het CIb zal eenmaal per jaar de landelijke resultaten presenteren. Voor tussentijdse evaluaties kunnen GGD’en voor hun eigen regio diverse rapportages uit het registratiesysteem genereren.
 

3 Randvoorwaarden regionale uitvoering programma

Voor een optimaal bereik van risicogroepen is goede samenwerking binnen een netwerk van hulpverleners en organisaties een vereiste. Dit komt tot uiting in de aanpak van dit vaccinatieprogramma. Elke GGD heeft een programmacoördinator en achterwacht die, in samenwerking met betrokken GGD-afdelingen of externe partners, concrete samenwerkingsafspraken maakt. 

3.1 Taken regionale coördinator

De programmacoördinator van de GGD is verantwoordelijk voor de regionale coördinatie en uitvoering van het programma en voor de rapportage van de resultaten. Bij een grote GGD, met veel interne en externe samenwerkingspartners, is de coördinatie complexer en zal deze meer tijd en onderlinge afstemming vereisen. De coördinator zorgt er voor dat de regionale organisaties op de hoogte zijn van de ontwikkelingen en resultaten in dit programma.

3.2 Samenwerkingspartners

Zowel binnen als buiten de GGD is samenwerking gewenst om het bereik van risicogroepen voor hepatitis B-vaccinatie te vergroten. Daarbij is het voortdurend van belang zowel intern als extern de potentiële samenwerkingspartners in kaart te brengen en in onderling overleg hun mogelijke bijdragen na te gaan. Dit is vooral van belang voor GGD’en die extra activiteiten of innovatieve ideeën uitvoeren en hiervoor bij het CIb een plan hebben ingediend. 

Samenwerking binnen de GGD

Elke afdeling die contact heeft met één of meerdere risicogroepen kan in principe betrokken worden bij de werving van deelnemers aan het vaccinatieprogramma. Dit betreft vooral de afdeling infectieziektebestrijding en het Centrum Seksuele Gezondheid (CSG). Maar ook de afdelingen reizigersadvisering, tuberculosebestrijding, jeugdgezondheidszorg, OGGZ en forensische geneeskunde kunnen betrokken worden. Voor een actieve rol in de werving is het wel van belang dat bij leidinggevenden en medewerkers van de betreffende afdelingen draagvlak is voor het programma en de praktische mogelijkheid om bij te dragen.

Uit oogpunt van een maximaal bereik wordt aanbevolen om werving en vaccinatie zoveel mogelijk op dezelfde locatie te combineren. Dit verhoogt de compliance. Cliënten die worden doorverwezen naar een spreekuur elders blijken daar lang niet altijd te komen. Organisatorisch is het echter niet altijd mogelijk om direct ter plaatse te vaccineren. Daarom dienen er binnen de GGD ook afspraken te worden gemaakt over het al dan niet toedienen van vaccinaties in het kader van het programma buiten de vastgestelde hepatitis B-vaccinatiespreekuren. Laagdrempelige benadering is uitermate belangrijk voor een optimaal resultaat. Integratie van hepatitis B-vaccinatie binnen soaconsulten is een goed voorbeeld van deze laagdrempeligheid.

Samenwerking met externe organisaties

Bij regionale organisaties en beroepsgroepen valt te denken aan:

  • internisten;
  • huisartsen en (district)huisartsenvereniging;
  • belangenorganisaties en –verenigingen voor homo- en biseksuelen zoals het COC, homohoreca en –sauna’s en organisatoren van gay-party’s en evenementen voor LHBT asielzoekers;
  • bordelen en bordeelhouders;
  • huiskamerprojecten;
  • escortbedrijven;
  • hiv-behandelcentra;
  • websitebeheerders (bijvoorbeeld datingsites voor homomannen of sekssites);
  • beheerders van app’s.
     

3.3 Vastleggen samenwerkingsafspraken

Afhankelijk van de regionale situatie en bestaande samenwerking kan de GGD de samenwerking met één of meer organisaties intensiveren. Van belang zijn de mogelijkheden voor participatie in het programma te onderzoeken en gebruik te maken van de sterke kanten van de potentiële samenwerkingspartners. Zorg er voor dat de regionale organisaties op de hoogte blijven van de ontwikkelingen en resultaten in dit programma.
Advies: leg afspraken vast in een (lokaal) draaiboek of samenwerkingsovereenkomst. 
 

3.4 Afspraken over bloedafname en toedienen van vaccinaties

Toedienen van vaccinaties en bloedafname zijn medisch voorbehouden handelingen (BIG-wet). Op de GGD-afdelingen en CSG’s zijn hierover afspraken schriftelijk vastgelegd in procedures. 

Zelfstandig vaccineren

Een belangrijk aspect van het hepatitis B-vaccinatieprogramma is het vaccineren op locatie. De Inspectie voor de Gezondheidszorg bepaalt dat voor dit programma mag worden afgeweken van de wettelijke norm voor vaccineren op locatie door verpleegkundigen, mits het veld hiervoor zelf normen opstelt. Deze veldnormen zijn vastgesteld door het Landelijk Overleg Infectieziektebestrijding (LOI) op 9 maart 2004. Dankzij de veldnorm kunnen verpleegkundigen onder bepaalde voorwaarden (bijlage veldnorm is in ontwikkeling) zelfstandig, zonder aanwezigheid van een arts, hepatitis B-vaccinaties uitvoeren. Dit bevordert de praktische uitvoerbaarheid van de outreachactiviteiten. 

Over bloedafname en toedienen van vaccinatie door anderen dan GGD-medewerkers maakt de GGD afspraken met de betreffende uitvoerende partnerorganisatie. Daarbij valt te denken aan (medewerkers van) een hiv-behandelcentrum, huisartspraktijk of zelfstandige kliniek voor soa-onderzoek. Het is dan van belang om de volgende zaken goed te regelen:

 

  • Deskundigheidsbevordering. Zo nodig vindt deskundigheidsbevordering en kortdurende begeleiding door de GGD plaats, waarna de betrokken instelling de vaccinatie en bloedafname zelfstandig en onder eigen verantwoordelijkheid uitvoert.
  • Taakverdeling. Afspraken zijn van belang over de taakverdeling met betrekking tot ontvangen, registreren en meedelen van uitslagen, vergoeding, labkosten en zorgverzekeraar.

3.5 Laboratorium

Aanvragen van laboratoriumonderzoek en transport naar het laboratorium vinden plaats zoals voor de GGD gebruikelijk is, tenzij de GGD voor dit programma andere afspraken heeft gemaakt. 

Eventuele aanvullende afspraken met een laboratorium kunnen zijn:

  • direct doortesten op HbsAg en eventueel leverfunctiebepalingen*, bij een anti-HBc-positieve uitslag;
  • prijsafspraken, eventueel korting bij grote hoeveelheden anti-HBc-bepalingen en vervolgtesten;
  • termijn en wijze van berichtgeving over uitslag.
     

* Leverfunctiebepalingen worden niet vergoed vanuit het vaccinatieprogramma en zijn voor rekening van de GGD of de verzekerde.

3.6 Levering vaccin

Voor het programma wordt de vaccininkoop centraal verzorgd door de Dienst Vaccinvoorziening en Preventieprogramma’s (RIVM-DVP) en de levering aan de GGD’en wordt uitgevoerd door de regiokantoren van het RIVM-DVP. DVP levert het hepatitis B-vaccin HBVaxPRO en het hepatitis A en B combinatievaccin Twinrix. De GGD is zelf verantwoordelijk voor de aanschaf en het gebruik van veilige naalden. Het consulttarief is in februari 2015 verhoogd om de GGD’en tegemoet te komen in de aanschaf van veilige naalden.

3.6.1 Vaccingebruik 

Vaccins die in het kader van het programma worden verstrekt, dienen alleen gebruikt te worden voor het vaccineren van risicogroepen (zie de doelgroepdefinitie). Vaccins mogen vanwege de kwaliteitswaarborging en veiligheid van het vaccin, bijvoorbeeld in geval van een recall-procedure, niet worden uitgewisseld met andere afdelingen (bijvoorbeeld reizigersspreekuur). Mocht dit in noodsituaties toch gebeuren, dan is interne registratie van batchnummer, datum en afdeling noodzakelijk. 

3.6.2 Vaccinbeheer

GGD’en ontvangen de vaccins van de regiokantoren RIVM-DVP Noord-Oost (Groningen, Friesland, Drenthe, Overijssel, Flevoland en Gelderland), West (Utrecht, Noord-Holland en Zuid-Holland) en Zuid (Noord-Brabant, Limburg en Zeeland). De vaccins worden alleen afgegeven aan de coördinator (of achterwacht van de coördinator) van het programma. De GGD is vanaf het moment dat is getekend voor ontvangst van de vaccins, verantwoordelijk voor het vaccin. GGD’en moeten zelf afspraken maken over vaccinbeheer op locatie.

De vaccins worden volgens de richtlijn Vaccinbeheer (voorheen richtlijn Cold Chain) zoals deze vermeld staan in de ‘Uitvoeringsregels RVP’ beheerd. In deze richtlijn staat onder andere informatie over ‘Cold Chain’, de houdbaarheid en de vaccinopslag. Beide documenten zijn te vinden op de website van het RVP. De RIVM-DVP-coördinator kan indien gewenst de GGD over vaccinbeheer adviseren. Met name bij outreach-activiteiten is het van belang dat GGD’en de cold chain extra goed in de gaten houden.

3.6.3 Vaccinverlies

Grote vaccinverliezen dienen bij voorkeur zo snel mogelijk, dan wel de eerstvolgende werkdag, telefonisch aan het CIb/LCI te worden gemeld (030 – 274 7000). Verliezen groter dan 2% op jaarbasis worden door het CIb/LCI bij de GGD in rekening gebracht. Dit wordt jaarlijks berekend op basis van het aantal uitgeleverde vaccins van de DVP-regiokantoren aan de GGD versus de geregistreerde gegeven vaccinaties in het registratiesysteem en de vaccinvoorraad bij de GGD en ketenpartners. De GGD’en moeten zelf afspraken maken met ketenpartners in de regio over hoe inhoudelijk en logistiek om te gaan met vaccinverlies en hoe dit te melden aan de betreffende GGD. Hiervoor is het CIb/LCI niet verantwoordelijk.
 

4 Benaderen van de doelgroepen

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op werving van deelnemers voor dit vaccinatieprogramma. Vervolgens worden per doelgroep specifieke wervingsstrategieën beschreven en tips gegeven om de compliance te verhogen. Meer informatie over effectieve wervingsstrategieën zijn te verkrijgen bij de programmamedewerkers MSM en prostitutie van Soa Aids Nederland.

4.1 Werving

Voor werving van personen uit de doelgroep kan onderscheid gemaakt worden in benadering via intermediairs of rechtstreeks op vindplaatsen. Daarnaast is een gerichte inzet van communicatiemiddelen van belang. Samenwerkingspartners zoals beschreven in hoofdstuk 3 spelen een belangrijke rol bij het motiveren van deelnemers. 

4.1.1 Communicatiemiddelen en promotiematerialen

Voor werving in dit vaccinatieprogramma is gekozen voor doelgroepgerichte, landelijke en regionale media, social media, websites en apps. Wat communicatiemiddelen betreft valt te denken aan:

  • Folder- en posterdistributie, via bestaande activiteiten en kanalen (lokale COC, seksclubs, homohoreca en –sauna’s);
  • Plaatsing van informatie op websites, een artikel en persbericht in regionale doelgroepgerichte (social)media;
  • Plaatsing van banners op doelgroepgerichte websites in de regio.
  • Het gebruik van de agendamodule: hierin kunnen online afspraken gemaakt worden door de deelnemers maar ook door GGD’en, zie voor meer informatie over het maken van een afspraak: www.mantotman.nl (voor MSM) en www.prostitutie.nl (voor sekswerkers).

Soa Aids Nederland is verantwoordelijk voor het ontwikkelen en implementeren van campagnemateriaal en het plaatsen van online banners. GGD’en kunnen dit materiaal gebruiken voor lokale campagnevoering of zij kunnen een verzoek indienen om advertenties of banners te laten plaatsen. 
Campagnemateriaal  is te vinden via de online webshop van Soa Aids Nederland. Daarnaast is er algemeen materiaal en informatie voor professionals over  het HBV-programma online te vinden op de website van het RIVM.

4.1.2 Voorlichtingsboodschap

De kern van de voorlichtingsboodschap staat verwoord in de voorlichtingsfolders. De hepatitis B-vaccinatie wordt geadviseerd aan alle personen die behoren tot de  risicogroepen. Voor de doelgroep is het niet altijd vanzelfsprekend dat een vaccinatie wenselijk is, bijvoorbeeld als men gewend is om veilig te vrijen of alleen seks heeft met een vaste MSM-partner. Dit vraagt om een genuanceerde benadering bij de uitleg en motivatie voor de vaccinatie.

Belangrijke uitgangspunten bij werving zijn:

  • positieve houding en bejegening;
  • laagdrempeligheid;
  • mogelijkheid om anoniem te blijven;
  • gratis vaccinatie;
  • vaccinatie is mogelijk zonder soa-onderzoek;
  • flexibiliteit met betrekking tot vervolgvaccinaties; 

en

  • de mogelijkheid opgeroepen te kunnen worden voor vervolgvaccinatie (rappel) en de mogelijkheid deze op een andere locatie te halen. 

Voor compliance is de volgende boodschap van belang:

  • het is nooit te laat voor vervolgvaccinatie;
  • bij alle GGD’en en op vele andere locaties kan de vervolgvaccinatie gehaald worden.

4.2 Doelgroep MSM 

Inclusiecriteria: alle mannen die seks hebben met mannen.

Schets van de doelgroep

In een onderzoek van Rutgers uit 2017 geeft 8% van de mannen aan ooit seks gehad te hebben met een man (oraal of anaal) en 6% van de mannen noemt zich homoseksueel (Rutgers 2017). Mannen verschillen in de mate waarin zij zichzelf herkennen en benoemen als homo- of biseksuele man. Daarom wordt gesproken over MSM. De doelgroep MSM is zeer divers, wat van invloed is op het bereiken, voorlichten en motiveren tot hepatitis B-vaccinatie. De behoefte van jonge MSM aan voornamelijk digitale gezondheidsvoorlichting en voorlichting over soa en hepatitis B kan sterk verschillen van oudere MSM. Datzelfde geldt voor veel MSM met een migratieachtergrond. Een kleine, maar gezien hun kwetsbaarheid en risicogedrag belangrijke doelgroep, zijn gemigreerde MSM uit het Midden Oosten en Sub Sahara Afrika. Er bestaat een grote diversiteit in seksueel gedrag en risicohandelingen en afhankelijk van die handelingen lopen MSM niet alleen risico op hepatitis B maar ook op hepatitis A. Daarom is vaccinatie met het combinatievaccin hepatitis A en B (Twinrix) aan te bevelen. Het prijsverschil komt voor rekening van de cliënt (of de GGD). Het combinatievaccin wordt via het programma beschikbaar gesteld tegen een gereduceerd tarief.

Houding ten aanzien van hepatitis B en hepatitis B-vaccinatie

Ervaring van de afgelopen jaren leert dat de groep over het algemeen gemotiveerd is om zich te laten vaccineren. Uit onderzoek onder de autochtone doelgroep blijkt dat dit komt doordat vaccinatie gratis is, doordat het ziekte kan voorkomen en omdat er voldoende aandacht is voor HBV vaccinatie vanuit gezondheidsinstanties. De redenen om toch niet te kiezen voor vaccinatie is de inschatting dat het risico om hepatitis B op te lopen klein is en dat het tijd en moeite kost de vaccinatie te halen (Vermey 2017). 
MSM met een migratieachtergrond zijn over het algemeen minder goed op de hoogte en minder vaak gevaccineerd, maar ook onder hen is de vaccinatiebereidheid hoog. 
Door te vaccineren op locatie, of zelfs door als GGD informele gelegenheden voor vaccinatie mede te organiseren of te bezoeken is de drempel lager. Ook kan deelname aan het vaccinatieprogramma bevorderd worden door in te spelen op de risico-inschatting van MSM.

Samenwerking; coördinatie en uitvoering

Bij de meeste GGD’en heeft de afdeling Infectieziektebestrijding of het CSG de grootste rol bij de werving van MSM via bijvoorbeeld het soaspreekuur, preventieprojecten voor MSM zoals outreach teams in het homo-uitgaansleven, bijeenkomsten voor MSM met een migratieachtergrond en eventueel ook via het reizigersspreekuur. Voor de samenwerking met externe organisaties valt o.a. te denken aan:

  • lokale en regionale afdelingen van het COC;
  • community initiatieven gericht op jonge MSM of MSM met een migratieachtergrond 
  • Soa Aids Nederland;
  • eigenaren en personeel van homohoreca, homosauna’s en seksbioscopen;
  • organisatoren van gayfeesten, zoals de PANN-feesten;
  • gay-website en dating appbeheerders; 
  • homosportverenigingen.

Wervingsstrategieën

Het is belangrijk om in de informatie aan deze groep het verhoogde risico op hepatitis B (en A) te benadrukken. Daarnaast is informatie over de ernst van hepatitis B en over de voordelen van vaccinatie bruikbaar. Als wervingsstrategieën kunnen, naast folders, posters, social media, apps en internet, worden ingezet:

  • persoonlijke benadering van de doelgroep op locatie zoals homo-organisaties, homohoreca, seksbioscopen, homofeesten en homodisco’s. Het op locatie persoonlijk benaderen en aldaar direct vaccineren van de doelgroep is een effectieve methode gebleken (Baars 2009);
  • het door middel van online outreach activiteiten benaderen van MSM op dating apps;
  • mede-organiseren van ontmoetingsbijeenkomsten voor MSM met een migratieachtergrond met mogelijkheid voor testen, vaccineren en het geven van informatie over seksuele gezondheid;
  • vaccinatie (en bloedafname) op locatie, ook ’s avonds en in het weekend;
  • modelling (het ‘model’ staan van iemand die de vaccinatiecyclus al afgerond heeft en waarmee MSM zich kunnen vergelijken), waarbij gevaccineerde peers en eigenaren of barpersoneel in homohoreca MSM motiveren voor en voorlichting geven over de vaccinatie. Zo kan de GGD ook informatiemateriaal aan dit ‘rolmodel’ meegeven, bestemd voor zijn contacten.;
  • het gebruik van advertenties, banners, promotiefilmpjes en ‘viral movies’ op internet (landelijke- en regionale) websites en in magazines, die populair zijn onder (jonge) MSM, met als ‘call to action’ het maken van een afspraak voor vaccinatie met de online afspraken module; 
  • groepsvoorlichting op thema-avonden van COC;
  • groepsvoorlichting en activiteiten speciaal gericht op jonge MSM;

Compliancebevordering

Ter bevordering van de compliance kunnen algemene middelen worden ingezet zoals een afsprakenkaartje en een rappel (brief, telefoon, sms of e-mail) na verstrijken van de afspraakdatum of als reminder vlak vóór de afspraakdatum. Voor het automatisch versturen van sms kan gebruik worden gemaakt van de sms-applicatie www.smshbv.nl. Na het maken van een online (eerste- of vervolg)afspraak krijgt de cliënt automatisch per e-mail een bevestiging.
Een positieve attitude van hulpverleners is ook bevorderend voor de compliance. Verder kunnen vaccinatierondes van tevoren aangekondigd worden op de website van de locatie en door posters en flyers op de locatie te verspreiden en vermelding van de outreach-acties op de websites van de locaties. Voor MSM met een migratieachtergrond zou eenvoudige informatie in de eigen taal ontwikkeld kunnen worden. Ontmoetingsfeesten voor deze groep kunnen zodanig worden ingezet dat men de drie vaccinatie momenten op achtereenvolgende bijeenkomsten kan krijgen.  

Het geven van explicietere informatie over de afspraakprocedure (oproep of zelf bellen) van de vaccinatie aan MSM en checken of dit duidelijk is, kan de compliance ook bevorderen. Tevens moet benadrukt worden dat het nooit te laat is voor vervolgvaccinaties (‘eens gegeven blijft gegeven’) en dat de vaccinaties ook buiten kantoortijden (indien dit van toepassing is) en op verschillende plekken (GGD’en en locaties) gehaald kunnen worden. 
 

4.3 Doelgroep sekswerkers (v/m)

Inclusiecriterium: vrouwen, mannen of transgenders die aangeven dat ze seks hebben tegen een financiële vergoeding.

Schets van de doelgroep

De groep sekswerkers omvat zowel mannen als vrouwen en transgenders, in alle sectoren van het prostitutieveld: club-, straat-, escort- en thuiswerkers, legaal en illegaal, van Nederlandse en buitenlandse afkomst. Jonge (allochtone) slachtoffers van loverboys en alleenstaande minderjarige asielzoekers (AMA’s) die zich prostitueren, zijn specifieke groepen binnen het prostitutieveld. Er is een grote mobiliteit onder sekswerkers. , mede als gevolg van wet- en regelgeving. De grote diversiteit in de groep sekswerkers heeft invloed op het bereiken, voorlichten en motiveren tot hepatitis B-vaccinatie. 
De Wet Regulering Prostitutie (WRP), die een landelijk uniform vergunningsstelsel voor alle seksbedrijven regelt, is behandeld in de Tweede kamer en met een meerderheid van stemmen aangenomen. Hoewel er geen landelijke registratieplicht komt, hebben gemeenten wel de vrijheid hun eigen registratie voor prostituees in te voeren. Gemeenten afzonderlijk kunnen besluiten toch een registratieplicht in te voeren op grond van de Algemene Plaatselijke Verordening (APV). Niet-geregistreerde prostituees gaan door de maatregelen in het illegale circuit werken en zijn zo onbereikbaar voor gezondheidswerkers.

In Nederland worden jaarlijks naar schatting 6500 sekswerkers getest (Van Wijk et al 2014). Steden en regio’s verschillen sterk zowel wat betreft de omvang als de aard van de prostitutie (wel of geen straatprostitutie, wel of geen tippelzone met voorzieningen). Jongensprostitutie wordt vaak via internet aangeboden en is daardoor moeilijker te bereiken.

Samenwerking, coördinatie en uitvoering

Binnen de GGD is samenwerking tussen de afdelingen seksuele gezondheid en Infectieziekten belangrijk. Wat betreft samenwerking met externen valt te denken aan:

  • exploitanten van clubs
  • escortbureaus 
  • maatschappelijke instellingen, huiskamers 
  • het prostitutieteam van de politie

Wervingsstrategieën

In de voorlichting aan sekswerkers is het van belang aandacht te besteden aan veilig werken in combinatie met regelmatig soa-onderzoek. Belangrijk is sekswerkers te informeren over het risico op hepatitis B, de ernst van de ziekte en daarnaast de voordelen van de (gratis) vaccinatie te noemen. Wanneer zij inzien of ervaren dat de voordelen van vaccinatie groter zijn dan de risico’s neemt de bereidheid tot vaccinatie toe.  Redenen die men aangaf om zich te laten vaccineren waren: 1) goed voor de gezondheid (33%), 2) het opvolgen van advies van bekende of zorgverlener (7%), 3) angst om besmet te worden (60%)*. De GGD kan ook informatiemateriaal aan sekswerkers meegeven, bestemd voor collega sekswerkers. Het traditionele veldwerk van sociaal verpleegkundigen en prostitutie maatschappelijk werkers – het bezoeken van prostituees in clubs, privéhuizen, ramen en massagesalons - verplaatst zich steeds meer naar het online bereiken van de doelgroep (internetveldwerk).

* Adviesrapport 'Evaluatie en aanbevelingen voor het hepatitis B-vaccinatieprogramma voor de risicogroep sekswerkers', 2015 (niet gepubliceerd)

Doel van internetveldwerk:

  • Sekswerkers bekend maken met het aanbod van sociaal verpleegkundigen(en prostitutie maatschappelijk werkers) in de eigen regio
  • Voorlichting geven over vaccinatie, soa-onderzoek, testen op locatie, veilig werken
  • Gelegenheid geven om vragen te stellen over vaccinatie, soa’s, hiv, veilig vrijen en algemene seksuele gezondheid.

Binnen de GGD’en hebben sociaal verpleegkundigen seksuele gezondheid het meeste contact met het prostitutieveld. Zij bezoeken vaak al seksinrichtingen om voorlichting te geven en zij kunnen hun netwerk gebruiken voor de werving van sekswerkers.

Strategieën zijn:

  • Bezoeken van seksclubs. Toegang tot seksclubs en bordelen om voorlichting te geven is afhankelijk van de exploitant. Aanbieden van gratis vaccinatie is op zichzelf al een goed middel om toegang te krijgen tot de clubs. De verpleegkundigen die een seksclub bezoeken bieden behalve voorlichting een concreet en gratis product. Naast de gezondheidsvoordelen voor sekswerkers is het gratis aanbod vaak voldoende argument voor deelname. 
  • Uitvoeren van de werkzaamheden in de avonduren (of eind van de middag) voor optimaal bereik van de doelgroep.
  • Advertenties plaatsen op sekssites met informatie over HBV en waar sekswerkers terecht kunnen voor een afspraak.
  • Via contactadvertenties op websites, of met informatie via prostituanten kan men per e-mail, telefonisch (of per sms) contact zoeken met escortbureaus en thuiswerksters (internetveldwerk).
  • Voorlichten en vaccineren op de tippelzone. De vaccinatie aanbieden in de huiskamer of tijdens soaspreekuren in de huiskamer. 
  • Inzetten van een rolmodel, een ‘peer’: een Voorlichter In de Prostitutie (VIP) in de eigen taal van de sekswerkers.
  • Op verschillende tijdstippen en verschillende dagen naar werkplekken gaan zodat je zoveel mogelijk verschillende vrouwen kunt spreken.
  • Het persoonlijke contact tussen hulpverleners en sekswerkers intensiveren.

Compliancebevordering

In veel gevallen daalt de compliance doordat sekswerkers mobiel zijn, ze verhuizen naar een andere regio of gaan terug naar het land van herkomst. Ter bevordering van de compliance kunnen algemene middelen worden ingezet zoals een afsprakenkaart en een rappel ( telefoon, sms of e-mail) na verstrijken van de afspraakdatum. Voor het automatisch versturen van een sms kan gebruik worden gemaakt van een sms-programma dat gekoppeld is aan het HBV-registratiesysteem (zie hoofdstuk 6.3). Een positieve attitude van hulpverleners is bevorderend voor de compliance. Een veldwerker (medewerker van de GGD of VIP) kan bijdragen door de cliënt er persoonlijk aan te herinneren. Verder kunnen vaccinatierondes van tevoren aangekondigd worden door posters en flyers op de locatie en online te verspreiden.
Bij deze doelgroep is het goed te benadrukken dat de vaccinatiereeks overal in Nederland gratis voltooid kan worden, dat het nooit te laat is voor vervolgvaccinaties en de doelgroep expliciet te informeren over de afspraakprocedure van de vaccinatie en checken of dit duidelijk is. Extra aandacht is nodig voor startende en jongere sekswerkers, sekswerkers zonder vaste verblijfplaats en sekswerkers die meerdere ‘losse’ sekspartners hebben buiten klantcontacten en een eventuele vaste partner om. Deze groep maakt de reeks minder vaak af en loopt buiten het werk om meer risico op besmetting. 
 

5 Uitvoering

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de aspecten die samenhangen met het uitvoeren van de vaccinaties en het bloedonderzoek. Naast bloedafname en mogelijke uitslagen van het onderzoek is aandacht besteed aan het beleid rondom dragerschap. In het kort wordt ingegaan op de betekenis en waarde van de postvaccinatietiter in relatie met het vaccinatieprogramma hepatitis B-risicogroepen.

5.1 Het consult

Eerste consult:

  • informatie over de ziekte hepatitis B en de wijze van overdracht;
  • vaccinatieschema en mate van bescherming;
  • gezondheidsanamnese: vraag naar de gezondheidstoestand van de cliënt, het gebruik van medicatie en in het bijzonder immuunonderdrukkende medicatie (bij gebruik hiervan is vaccinatie mogelijk minder effectief en titerbepaling wordt aangeraden). Ook dient gevraagd te worden naar eventuele stollingsstoornissen en/of gebruik van bloedverdunnende middelen (zie voor beleid paragraaf 5.3 bijzondere omstandigheden/bloedverdunnende middelen). Eventueel kan de GGD dit uitvragen aan de hand van een gezondheidsverklaring hepatitis B-vaccinatie.
  • het belang van veilig vrijen i.v.m. andere infecties; 
  • bloedonderzoek dragerschap of immuniteit hepatitis B-virus;
  • informatie over eventueel doen van andere soa testen;
  • consequenties positieve uitslag: geen verdere vaccinatie (consult immuun of consult drager invoeren in rHBV), onderzoek naar dragerschap, melding afdeling infectieziektebestrijding;
  • contra-indicaties voor vaccinatie, zie LCI-richtlijn hepatitis B;
  • het medisch informatieblad, een voorlichtingsflyer met informatie over hepatitis B;
  • het belang van de vervolgvaccinaties en de mogelijkheid deze vaccinatie(s) op een andere locatie te halen of op een later tijdstip;
  • om de compliance te bevorderen: het noteren van contactgegevens vanwege de mogelijkheid om te rappelleren als de afspraak wordt vergeten;
  • mogelijkheid van combinatievaccin Twinrix (hepatitis B en hepatitis A);

Acties eerste consult:
1.    uitreiken medisch informatieblad (in meerdere talen beschikbaar);
2.    informeren over onder andere uitslag bloedonderzoek, werking van vaccin;
3.    bloedafname en toediening vaccin;
4.    maken van vervolgafspraak;
5.    vaccinatiebewijs en eventueel folder meegeven;
6.    registratie consult.

Tweede consult:

  • uitslag bloedonderzoek. In figuur 1 is een stroomschema opgesteld met de te ondernemen acties afhankelijk van de bloeduitslagen;
  • eventuele bijwerkingen eerste vaccinatie, melden van ongewone bijwerkingen aan Lareb;
  • eventuele wijzigingen in de gezondheidstoestand.

Acties tweede consult:
1.    toediening vaccin;
2.    vervolgafspraak maken;
3.    registratie van het consult.

Derde consult:

  • eventuele bijwerkingen tweede vaccin;
  • eventuele wijzigingen gezondheidstoestand;
  • te verwachten bescherming, eventueel labonderzoek bescherming (anti-Hbs-bepaling) op eigen kosten, vervolgvaccinatie op kosten van het programma.
  • Specifiek advies aan hivpositieve mensen (of personen die immuun gecompromitteerd zijn) om een anti-Hbs-bepaling te laten verrichten (om het effect van de vaccinatieserie te bepalen), kosten zijn voor eigen rekening.  

Acties derde consult: 
1.    toediening vaccin;
2.    registratie van het consult.
 

Stroomschema vaccinatie hepatitis B-risicogroepen
Figuur 1. Stroomschema vaccinatie hepatitis B-risicogroepen

 

5.2 Vaccin en toediening

In dit programma wordt het hepatitis B-vaccin (HBVaxPRO®) gratis aan GGD’en ter beschikking gesteld. Een standaard vaccinatieschema tegen hepatitis B bestaat uit 3 injecties met hepatitis B-vaccin gegeven op tijdstip 0 - 1 - 6 maanden. Het hepatitis B-vaccin wordt intramusculair toegediend in de bovenarmspier (m. deltoideus). In dit programma wordt tegelijk met de eerste vaccinatie bloed afgenomen om te onderzoeken of de deelnemer al met hepatitis B in aanraking is geweest (prevaccinatiescreening op anti-HBc). 

Er gelden geen maximumintervallen, de serie kan altijd worden afgemaakt. Daarbij hoeven ook bij lange intervallen vaccinaties niet opnieuw te worden gegeven. Bij deelnemers met een hogere kans op non-respons en een afwijkend vaccinatieschema is overleg met de arts raadzaam (zie LCI-richtlijn hepatitis B voor aanvullende informatie).

Voor hiv-geïnfecteerden wordt een dubbele HBV-vaccinatie aanbevolen (zie richtlijn).
De dubbele vaccinatie wordt intramusculair in dezelfde bovenarm toegediend.

5.2.1 Hepatitis A-vaccinatie

GGD’en kunnen Twinrix® aanbieden, een combinatievaccin welke zowel bescherming biedt tegen hepatitis A als B. De meerkosten van de hepatitis A- component komen voor rekening van de deelnemer (tenzij de GGD hierover andere afspraken heeft gemaakt en dit zelf vergoedt). Een cliënt die gestart is met Twinrix® vaccinatie en waar uit de prevaccinatiescreening blijkt dat hij reeds antistoffen tegen hepatitis B heeft of het virus bij zich draagt, kan de hepatitis A- vaccinatie voltooien met een kinderdosering hepatitis A op maand 1 en maand 6 na de eerste vaccinatie met Twinrix*.

Hiv-geïnfecteerden komen in aanmerking voor een dubbele dosis HBV-vaccinatie. Indien zij een HAV-vaccinatie willen, dan kan dit conform de richtlijn dubbele dosis voor hivpositieven gegeven worden (LCI-richtlijn hepatitis B). De HAV-vaccinatie wordt niet vergoed vanuit het HBV-programma. 

In 2017/2018 was er een internationale HAV-uitbraak onder MSM, tijdens deze uitbraak werd MSM in Nederland ‘geadviseerd’ zich te laten vaccineren tegen hepatitis A (eigen kosten). Buiten uitbraken wordt een HAV-vaccinatie ‘aanbevolen’. 
https://magazines.rivm.nl/2018/10/infectieziekten-bulletin/hepatitis-onder-msm

Gekozen is voor Havrix Junior, omdat dit met twee aanvullende prikken voldoende bescherming biedt ten opzichte van volwassenendosering. Daarnaast is Havrix Junior goedkoper dan Havrix voor volwassenen en daarmee aantrekkelijker om de vaccinatieserie mee te vervolgen

5.2.2 Vaccin bewaren, koude keten

Het vaccin wordt in een koelkast met temperatuurcontrole en alarm bewaard; bij een temperatuur tussen 2 en 8°C. Hiervoor gelden dezelfde kwaliteitsrichtlijnen als voor reizigersvaccins. Voor het vaccineren op locaties waar geen koelkast is kan de koude keten gehandhaafd worden door gebruik te maken van koelelementen uit de diepvries. Koelkasten op andere locaties die worden gebruikt voor opslag van een (beperkte) vaccinvoorraad moeten zijn voorzien van een hoog-laag thermometer (Richtlijn Vaccinbeheer).

5.2.3 Beschermingsduur

Uit onderzoek blijkt dat bij gezonde volwassenen > 90 % na 3 vaccinaties langdurig, en hoogstwaarschijnlijk levenslang, beschermd is tegen hepatitis B en er geen noodzaak is tot revaccinatie (Isken et al 2009). Verdere informatie over bijwerkingen en contra-indicaties staan in de bijsluiter.

5.3 Bijzondere omstandigheden

Zwangerschap

Zwangeren die behoren tot een risicogroep krijgen het advies zich ondanks de zwangerschap te laten vaccineren. Vaccinatie is ook in het belang van het ongeboren kind omdat een hepatitis B-besmetting kan leiden tot perinatale besmetting. Op theoretische gronden heeft hepatitis B-vaccinatie geen nadelige consequenties voor de zwangerschap en er zijn vanuit de praktijk ook geen aanwijzingen daarvoor. Het geven van borstvoeding is geen reden om vaccinatie uit te stellen. Zie eventueel de LCI–richtlijn hepatitis B (Moro et al 2017). 

Stollingsstoornissen

Indien blijkt dat betrokkene een stollingsstoornis heeft of bloedverdunnende medicatie gebruikt is het aan te raden het protocol stollingsstoornissen van de Landelijke Coördinatie Reizigersvaccinatie (LCR) te volgen.

Hivinfectie en andere immuunstoornissen

Mensen die immuungecompromitteerd zijn kunnen in principe gewoon gevaccineerd worden. Het vaccin bevat geen levend materiaal en kan ook bij verminderde afweer niet tot hepatitis B leiden.  Het vaccinatieprogramma heeft een afwijkend vaccinatiebeleid voor hivpatiënten die binnen de risicogroepen van het programma vallen. Het vaccinatieschema voor hivpatiënten wijkt niet af van het reguliere vaccinatieschema. Hivpatiënten krijgen binnen het vaccinatieprogramma een dubbele dosis hepatitis B-vaccin. Dit betekent dat deze patiënten per vaccinatiemoment twee injecties HBvaxPRO krijgen toegediend. Meer informatie over het vaccineren van hiv patiënten staat in bijlage 3 Vaccineren van hivpatiënten binnen het vaccinatieprogramma hepatitis B-risicogroepen.

Hepatitis C Virus (HCV)

De hepatitis B-vaccinatie heeft geen invloed op het verloop van hepatitis C. Hepatitis C is evenals andere leveraandoeningen juist een extra argument voor vaccinatie tegen hepatitis B, omdat een co-infectie met hepatitis B een verhoogde kans geeft op ernstig verloop van HCV (LCI-richtlijn hepatitis C). In overleg met de behandelaar kan deze de vaccinatie en titerbepaling uit (laten) voeren. De ziektekostenverzekeraar vergoedt de titerbepaling onder bepaalde voorwaarden, zie de LCI–richtlijn hepatitis B

In geval van twijfel over bijzondere medische omstandigheden: overleg met de arts infectieziektebestrijding van de GGD.

5.4 Prevaccinatiescreening

Tijdens het eerste consult wordt bloed afgenomen voor onderzoek op anti-HBc als teken van natuurlijke infectie met hepatitis B-virus in het verleden. Indien anti-HBc gevonden wordt, wordt in het laboratorium direct HBsAg bepaald. Zodoende wordt bekeken of de betreffende persoon de infectie in het verleden al heeft doorgemaakt (HBsAg-negatief, dan is het afmaken van vaccinatieserie niet zinvol) of dat de persoon het virus nog steeds bij zich draagt en besmettelijk is voor anderen (HBsAg-positief). Zie verder figuur 1.

5.5 Uitslag bloedonderzoek

Tijdens het tweede consult wordt de uitslag van het bloedonderzoek besproken met de betrokkene en wordt eventueel de tweede vaccinatie gegeven. 

5.5.1 Beleid bij chronische infectie

Het vaststellen van een chronische infectie is slecht nieuws voor de betrokkene. Daarom is goede informatieverstrekking, uitleg over de consequenties en voorlichting over hepatitis B van wezenlijk belang. Na afloop van het gesprek ontvangt de cliënt een folder waarin een en ander later kan worden nagelezen. De eerste opvang, counseling en begeleiding is de verantwoordelijkheid van de GGD. Hiervoor zijn soms bij de GGD speciale hepatitis B-spreekuren ingericht waarin de juiste informatie gegeven kan worden.

De deelnemer ontvangt tijdens een counselinggesprek informatie over:

  • de uitslag van het bloedonderzoek;
  • de betekenis van een chronische infectie in relatie met:
    - besmettelijkheid voor anderen (uitleg transmissieroutes en eventuele vaccinaties voor gezinsleden of huisgenoten);
    - risico op ernstige leverziekte;
    - consequenties bij zwangerschap;
    - consequenties bij hivpositieve status;
    - consequenties bij hepatitis C.
  • het belang van nader onderzoek en eventueel behandeling met antivirale middelen;
  • betekenis van dragerschap voor de seksualiteitsbeleving;
  • bron- en contactopsporing door de GGD.

De Leverpatiëntenvereniging heeft een zorgpad chronische hepatitis B en C opgesteld dat ondersteuning biedt aan hepatitispatiënten.

5.5.2 Meldingsplicht

Voor behandelend artsen en laboratoria geldt een wettelijke verplichting voor het melden van hepatitis B-dragers bij de GGD. De GGD’en melden deze patiënten – via Osiris – aan het CIb (RIVM) (Wet publieke gezondheid, 2008). 
De GGD-afdeling infectieziektebestrijding verzorgt tevens de bron- en contactopsporing en zo nodig de vaccinatie van huisgenoten/partner(s) van de HBV-patiënt.

5.5.3 Doorverwijzing

Voor doorverwijzingen wordt verwezen naar de normale procedure rondom hepatitis B-dragerschap.

5.6 Postvaccinatiescreening

Postvaccinatiescreening is niet nodig om na te gaan of de vaccinatie ‘is aangeslagen’. Hiervoor gelden dezelfde argumenten als voor het Rijksvaccinatieprogramma (RVP), waarbij men ervan uitgaat dat in het kader van een public health programma de toegediende vaccins bij nagenoeg iedereen leiden tot voldoende bescherming tegen de infectieziekte. Een uitzondering wordt echter gemaakt voor personen met risicofactoren voor non-respons. Indien gewenst kan een deelnemer wel op eigen kosten een anti-HBs-bepaling laten verrichten, dit valt onder individuele zorg. Deze dient dan plaats te vinden 4 tot 8 weken na de laatste vaccinatie. Een anti-HBs-titer > 10 IE/L betekent bij gezonde personen dat betrokkene langdurig beschermd is tegen hepatitis B. In geval van een anti-HBs-titer < 10 IE/L kan gratis vervolgvaccinatie plaatsvinden volgens een versneld schema (maand 0, 1 en 2). Toedienen van meer dan in totaal 6 vaccinaties is zinloos. Indien de anti-HBs-titer < 10 IE/L blijft, wordt aan de betrokkene uitgelegd dat hij ondanks de vaccinatie niet beschermd is tegen hepatitis B. Condoomgebruik en schoon naaldgebruik moeten in dat geval extra benadrukt worden.

6 Registratie

In dit hoofdstuk wordt onder andere beschreven:
•    welke registratiedoelen er zijn;
•    hoe de beveiliging van de gegevens is gegarandeerd; 
•    de wijze waarop en welke gegevens worden geregistreerd.
Belangrijk voordeel van dit registratiesysteem is dat een behandelaar de cliëntdossiers ook op andere locaties kan raadplegen en aanvullen, waardoor de behandelaar en de cliënt voor vervolgvaccinaties niet aan één plaats gebonden zijn. Het registratiesysteem is voor alle GGD’en toegankelijk op internet: www.hbvregistratie.nl. De HBV-coördinator in de regio kan een account voor collega’s aanmaken.

6.1 Registratiedoelen

In het programma worden gegevens geregistreerd met de volgende doelen:
•    registratie van cliëntgegevens, vaccinatiegegevens en bloeduitslagen ten behoeve van het cliëntdossier en zodat gerappelleerd kan worden om het vaccinatieschema af te maken. Uit het HBV-registratiesysteem kan een telefoonlijst worden gedownload met telefoonnummers;
•    monitoring voortgang HBV-programma, regionaal en landelijk;
•    evaluatie van projectdoelen;
•    verantwoording vaccingebruik;
•    verrekenen van de financiële vergoeding naar GGD’en;
•    verantwoording naar de financier (VWS). 

6.2 Registratiesysteem en helpdesk

De beveiliging van het systeem voldoet aan de eisen die op grond van de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) die aan registratiesystemen wordt gesteld. Persoons- medische- en vaccinatiegegevens worden versleuteld opgeslagen. 
Voor meer informatie raadpleegt men de handleiding, op te vragen bij de coördinatoren van het HBV-programma. 

Bij technische problemen met registratie of bereikbaarheid van het systeem kunt u tijdens kantooruren de helpdesk van het RIVM bellen. Het telefoonnummer is 030-274 2222. U kunt ook een mail sturen naar supportcenter@ssc-campus.nl, onder vermelding dat het om het HBV-registratiesysteem gaat. Met overige, de niet-technische, vragen kan men de coördinatie op de LCI benaderen: 030 – 274 7000 of hbvprogramma@rivm.nl.

6.3 SMS-applicatie

Een sms-applicatie werd ontwikkeld zodat GGD’en reeds gevaccineerde cliënten kunnen rappelleren voor hun vervolgvaccinatie indien ze niet zijn gekomen voor hun vervolgvaccinatie. Ook kan de sms–applicatie gebruikt worden, mits een telefoonnummer bekend is om nieuwe deelnemers te werven. Een tekst kan in een keer naar een of meerdere mobiele nummers gestuurd worden. Voor deze sms-applicatie is een handleiding beschikbaar, zie www.smshbv.nl. Het versturen van een SMS is gratis. Een account met smsbundel kan op smshbv aangemaakt worden door een verzoek te sturen naar hbvprogramma@rivm.nl.

7 Financiën 

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de financiering van zowel het basisaanbod als het extra aanbod. Participerende GGD’en hebben een samenwerkingsovereenkomst afgesloten met het CIb. Hierin zijn de wederzijdse inspanningsverplichtingen van de GGD en het CIb vastgelegd.

7.1 Financiering basisaanbod

De tarieven voor de uitvoering van directe vaccinatiewerkzaamheden zijn vastgesteld op basis van de consultduur en de uitvoerende discipline met bijbehorende salarisschaal. Tweemaal per jaar ontvangen participerende GGD’en de vergoeding voor de uitgevoerde vaccinatiewerkzaamheden op basis van de gegevens die in het registratiesysteem zijn ingevoerd. Het CIb genereert uit dit systeem voor elke participerende GGD een ‘factuur’ voor de financiële administratie, waarna betaling plaatsvindt. Later ingevoerde gegevens worden in de volgende ‘factuurperiode’ meegenomen. Vergoedingen verschillen per consult (1e, 2e of 3e) afhankelijk van de verrichte interventies en tijdsduur. Binnen de kaders en doelstelling van dit programma is het niet nodig een postvaccinatietiter te bepalen. Als om welke reden dan ook toch een titer is bepaald, kan bij een titer <10 IE/L een vergoeding verkregen worden voor vervolgvaccinaties (4e, 5e en 6e vaccinatie).

7.1.1 Tarieven consultkosten 

De consultvergoedingen staan vast en worden geïndexeerd wanneer de salarissen voor ambtenaren stijgen. Hierin worden de laboratorium- en salariskosten meegenomen. Laboratoriumtesten (anti-HBc en HBsAg) worden door het programma vergoed volgens vastgestelde CTG-tarieven. Voor de orderkosten is een vaste vergoeding vastgesteld.
De regionale GGD’en zijn in dit programma de contractpartner van het CIb. De GGD is coördinator en (hoofd)uitvoerder in de regio. Wanneer een GGD in de regio afspraken heeft gemaakt over bloedafname- en vaccinatiewerkzaamheden door medewerkers van een andere instelling (bijvoorbeeld een huisarts of hiv-behandelcentrum) kan de GGD met de betreffende instelling zelf afspraken maken over een vergoeding daarvan. De GGD is verantwoordelijk voor deze afspraak en de uitvoering daarvan.

7.1.2 Vergoeding vaccinkosten

Vanaf 2010 kunnen GGD’en op kosten van het CIb vaccins bestellen bij het RIVM-DVP. De vaccinatiegegevens in het registratiesysteem laten zien hoeveel vaccins per regio gebruikt zijn. De GGD is de enige partij waaraan geleverd wordt en zij houdt de bestellingen van de samenwerkingspartners bij voor de jaarlijkse eindverantwoording van het vaccingebruik.

7.2 Financiering extra-activiteitenplannen

GGD’en ontvangen een vergoeding voor de directe vaccinatiewerkzaamheden conform het basisaanbod (zie 2.4.1). Daarnaast bestaat financiering voor de uitvoering van de extra-activiteiten op basis van het aantal eerste gezette vaccinaties. Deze plannen dienen zij in bij het CIb en na beoordeling samen met de landelijke partners wordt een bedrag toegekend. Daarnaast kunnen GGD’en ook een innovatief plan indienen, dit is bedoeld om innovatieve ideeën verder uit te werken. Jaarlijks zal in november een oproep gedaan worden om een plan in te dienen. In de aanvraag zullen de geldende voorwaarden beschreven worden.

7.3  Overzicht financiën

De tegemoetkoming zal bestaan uit de volgende factoren:

1a. Extra Activiteiten Plan (EAP) +
1b. Innovatief Plan (IP/ optioneel)  +
2.  Vergoeding consult immuun/drager +
3.  Basisaanbod (consultkosten) +
4.  Vaccinverlies -
5.  Verrekening anti-HBC bepaling soapoliklinieken  -
6.  Verrekening Twinrix   -
Totaal  

8 Veelgestelde vragen

A. Kunnen we als GGD met alleen basisaanbod ook outreachende activiteiten uitvoeren, zoals vaccineren in seksclubs?

De GGD kan zonder extra activiteitenplan vaccinaties uitvoeren binnen bestaande preventiewerkzaamheden, ook als dit outreachende activiteiten zijn. Daarnaast kan de GGD extra activiteiten opzetten en uitvoeren om meer mensen uit de risicogroepen te bereiken. De vaccinatiehandelingen worden vergoed en vaccins worden gratis beschikbaar gesteld maar de extra kosten van outreachende activiteiten (personeel en middelen) worden niet vergoed als er geen extra aanvraag is toegekend.

B. Wat kan ik antwoorden als iemand zegt: ‘Ik vrij veilig dus ik hoef geen vaccinatie.’

Argumenten om juist wel te vaccineren:
•    Het virus is vele malen gemakkelijker overdraagbaar dan bijvoorbeeld hiv.
•    Hepatitis B is een ernstige aandoening en is niet alleen seksueel overdraagbaar maar ook door bijvoorbeeld gezamenlijk gebruik van tandborstels, scheermesjes et cetera.
•    Een condoom kan stuk gaan.
•    Je kunt je er tegen beschermen met een vaccinatie en die vaccinatie is gratis.
•    Je bent langdurig tot levenslang beschermd na 3 vaccinaties. Het vaccin is veilig en effectief.

C. Kunnen migranten ook gevaccineerd worden binnen de kaders van dit programma?

Etniciteit alleen is geen inclusiecriterium in dit vaccinatieprogramma. Migranten komen wel in aanmerking voor vaccinatie als wordt voldaan aan de inclusiecriteria genoemd in hoofdstuk 4 (doelgroep MSM of sekswerker).

D. Wat moet ik doen als het vaccin enkele uren buiten de koelkast is geweest, of als de koelkast defect blijkt te zijn?

Er zijn geen normen vastgesteld en gegevens bekend over de houdbaarheid en werkzaamheid van het vaccin wanneer het gedurende langere tijd buiten de koelkast is bewaard. Wel is in stabiliteitsproeven, uitgevoerd door leveranciers, vastgesteld dat de werkzaamheid van het vaccin gehandhaafd blijft als het enkele uren buiten de koeling is geweest. Bij twijfel over de houdbaarheid moet contact worden opgenomen met de RIVM-DVP-contactpersoon. Uitgangspunt is het bewaken van de koude keten (‘cold chain’). De bewaartemperatuur ligt tussen 2 en 8 graden Celsius. Het advies is dezelfde richtlijnen te hanteren als op de GGD-reizigersvaccinatiespreekuren.

E. Waarom wordt prevaccinatiescreening gelijktijdig met de eerste vaccinatie uitgevoerd?

De kans op uitval van cliënten is groter als men de prevaccinatiescreening loskoppelt van de eerste vaccinatie want een extra consult belemmert de compliance. 
Slechts een minderheid van de deelnemers is eerder geïnfecteerd met hepatitis B. 

F. Waarom vallen heteroseksuelen, swingers, druggebruikers en prostituanten niet meer onder de doelgroepen van het programma?

Voor swingers en prostituanten geldt hetzelfde als voor andere heteroseksuelen met wisselende contacten. De overdracht van hepatitis B onder heteroseksuelen met wisselende contacten is ten opzichte van de groep MSM veel kleiner. Er komt wel acute hepatitis B voor bij hetero’s, maar dit wordt voornamelijk verklaard door afkomst uit een endemisch land of het hebben van een ‘vaste partner’ uit een endemisch land, en niet door ‘wisselende seksuele contacten’. Voor druggebruikers geldt dat het hepatitis B-virus niet meer circuleert onder deze doelgroep en in
de afgelopen jaren zijn er zeer weinig acute hepatitis B-infecties bij druggebruikers
door intraveneus druggebruik gemeld. Daarnaast lopen steeds minder
druggebruikers risico op hepatitis B, door spuitomruilprogramma’s en omdat het
spuiten van drugs steeds minder voorkomt.

G. Waarom kan niet iedereen gratis tegen hepatitis B gevaccineerd worden?

In 2011 heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, op advies van de Gezondheidsraad, besloten om vaccinatie tegen hepatitis B vanaf 2011 op te nemen in het Rijksvaccinatieprogramma voor zuigelingen. Er is toen ook besloten om geen inhaalcampagne op te zetten om iedereen te vaccineren tegen hepatitis B. 
Ondanks de invoering in het Rijksvaccinatieprogramma blijft de risicogroepenbenadering relevant om de personen die tot de risicogroepen behoren te blijven beschermen, totdat ook deze groepen bereikt worden door universele vaccinatie.
Door de mensen te vaccineren die het meeste risico lopen, wordt ook de algemene bevolking beschermd. Door het voorkomen van hepatitis B bij de groep met de meeste risico's worden op termijn kosten in de gezondheidszorg bespaard. 

H. Waarom worden juist die mensen met vaccinatie beschermd, die door hun eigen gedrag het risico nemen om met hepatitis B besmet te worden?

Het is in het belang van de gezondheid van de hele bevolking om mensen te beschermen die het meeste risico lopen op hepatitis B. Door deze mensen te beschermen is er ook minder kans dat anderen met het virus worden besmet.
Door het voorkomen van hepatitis B bij de groep met de meeste risico’s, worden op termijn kosten bespaard op de curatieve gezondheidszorg. Het is dus in het belang van de hoogrisicogroepen én de volksgezondheid om juist deze groepen te vaccineren. 
 

Referenties

  • Baars, J. (2009). Hard to reach? Hepatitis B vaccination among high-risk groups. Erasmus; Rotterdam januari 2009.
  • Gezondheidsraad (2009). Algemene vaccinatie tegen hepatitis B herbeoordeeld.Den Haag: Gezondheidsraad, 2009; publicatie nr. 2009/03.
  • Isken, LD, Zaaijer, HL & Steenbergen, JE van (2009). De beschermingsduur na hepatitis B-vaccinatie: revaccinatie bij risicolopers voorlopig niet nodig. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A415.
  • Moro PL, et al (2017). Assessing the safety of hepatitis B vaccination during pregnancy in the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), 1990-2016. Vaccine. 2017 Nov 23. pii: S0264-410X(17)31603.
  • RIVM/LCI (2001). Eindverslag Proefproject haalbaarheid Vaccinatie van Risicogroepen Hepatitis B (april 2001, LCI, Den Haag)
  • Rutgers (2017). Seksuele gezondheid in Nederland 2017.
  • Van Wijk, A., Van Ham, T., Hardeman, M., Bremmers, B. (2014). Prostitutie in Nederlandse gemeente. Een onderzoek naar aard en omvang, beleid, toezicht en handhaving in 2014. WODC. Ministerie van Veiligheid en Justitie. 
  • Vermey, K (2017). Onderzoek onder jonge MSM. Programmabericht EXTRA 2015-2016. RIVM, 2017.

Achtergrondliteratuur

  • Baars J, Boon B, De Wit JB, Schutten M, Van Steenbergen JE, Garretsen HF, et al. Drug users' participation in a free hepatitis B vaccination program: demographic, behavioral, and social-cognitive determinants. Substance use & misuse. 2008;43(14):2145-62.
  • Baars JE, Boon BJ, Garretsen HF, van de Mheen D. The reach of a free hepatitis B vaccination programme: results of a Dutch study among drug users. Int J Drug Policy. 2010;21(3):247-50.
  • Baars JE, Boon BJ, Garretsen HF, van de Mheen D. The reach of a hepatitis B vaccination programme among men who have sex with men. Eur J Public Health. 2011;21(3):333-7.
  • Baars JE, Boon BJ, Garretsen HF, van de Mheen D. Vaccination uptake and awareness of a free hepatitis B vaccination program among female commercial sex workers. Womens Health Issues. 2009;19(1):61-9.
  • Hahne S, van Houdt R, Koedijk F, van Ballegooijen M, Cremer J, Bruisten S, et al. Selective hepatitis B-virus vaccination has reduced hepatitis B-virus transmission in the Netherlands. PLoS One. 2013;8(7):e67866.
  • Heijnen M, Meerburg B, Waldhober Q, De Vries M, Hahné S. Landelijke hepatitis B-vaccinatiecampagne voor gedragsgebonden risicogroepen: resultaten en veranderingen. Infectieziektenbulletin. 2007;18:380-3.
  • Kretzschmar M, Mangen MJ, van de Laar M, de Wit A. Model based analysis of hepatitis B vaccination strategies in the Netherlands. Vaccine. 2009;27(8):1254-60.
  • Mangen MJ, Stibbe H, Urbanus A, Siedenburg EC, Waldhober Q, de Wit GA, et al. Targeted outreach hepatitis B vaccination program in high-risk adults: The fundamental challenge of the last mile. Vaccine. 2017;35(24):3215-21.
  • Soetens LC, van Benthem BH, Urbanus A, Cremer J, Benschop KS, Rietveld A, et al. Ongoing transmission of hepatitis B-virus in rural parts of the Netherlands, 2009-2013. PLoS One. 2015;10(2):e0117703.
  • van Dam M, van Ouwerkerk I, van den Kerkhof J, Timen A. Vaccinatieprogramma hepatitis b-risicogroepen: harddruggebruikers vanaf 2012 geen risicogroep meer, 2011.
  • van Houdt R, Bruisten SM, Speksnijder AG, Prins M. Unexpectedly high proportion of drug users and men having sex with men who develop chronic hepatitis B infection. J Hepatol. 2012;57(3):529-33.
  • van Houdt R, Koedijk FD, Bruisten SM, Coul EL, Heijnen ML, Waldhober Q, et al. Hepatitis B vaccination targeted at behavioural risk groups in the Netherlands: does it work? Vaccine. 2009;27(27):3530-5.
  • van Houdt R, Sonder GJ, Dukers NH, Bovee LP, van den Hoek A, Coutinho RA, et al. Impact of a targeted hepatitis B vaccination program in Amsterdam, The Netherlands. Vaccine. 2007;25(14):2698-705.
  • van Rijckevorsel G, Whelan J, Kretzschmar M, Siedenburg E, Sonder G, Geskus R, et al. Targeted vaccination programme successful in reducing acute hepatitis B in men having sex with men in Amsterdam, the Netherlands. J Hepatol. 2013;59(6):1177-83.
  • van Steenbergen JE, Working Group Vaccination High-risk Groups Hepatitis BftN. Results of an enhanced-outreach programme of hepatitis B vaccination in the Netherlands (1998-2000) among men who have sex with men, hard drug users, sex workers and heterosexual persons with multiple partners. J Hepatol. 2002;37(4):507-13.
  • Xiridou M, van Houdt R, Hahne S, Coutinho R, van Steenbergen J, Kretzschmar M. Hepatitis B vaccination of men who have sex with men in the Netherlands: should we vaccinate more men, younger men or high-risk men? Sexually transmitted infections. 2013;89(8):666-71.