Advies Prioritering testen

Bijlage bij de LCI-richtlijn COVID-19 | Achtergronddocument OMT 14 September 2020

A. Vraagstelling

Recentelijk is de testvraag explosief gestegen. Om die reden wordt volop ingezet om de testcapaciteit versneld te vergroten. De laboratoriumcapaciteit komt inmiddels teveel onder druk te staan. Daarom is het nodig om (tijdelijk) te prioriteren in wie er als eerste in aanmerking komt voor een test.

De vragen aan het OMT zijn:

1. Wat is het advies van het OMT als er besloten moet worden tot prioritering? Welke groepen/regio’s/testsettings zouden achtereenvolgens prioriteit moeten krijgen?

2. Gezien de huidige epidemiologische situatie en in geval van schaarste van testcapaciteit, moet er dan regionaal prioriteit gegeven worden aan het testen aan regio’s met een hoge infectiedruk, als dit potentieel ten koste gaat van de mogelijkheid tot testen in regio’s met een relatief lage infectiedruk? Zo ja, welke regio’s moeten op dit moment hoge en welke lage prioriteit krijgen?

B. Advies

Vraag 1

In antwoord op de eerst gestelde vraag over prioritering van testen is de volgende tabel het advies ter prioritering van doelgroepen in het kader van testbeleid.

Tabel 1. Doelgroepen testbeleid SARS-CoV-2, op volgorde van prioriteit. Cursief betreft de groepen met de laagste prioriteit welke als eerste zouden worden uitgesloten in het testbeleid. 
*‘Iedereen die werkzaam is bij een zorgaanbieder in het kader van de Zorgverzekeringswet, Wet Maatschappelijke Ondersteuning, Wet Langdurige Zorg, Wet jeugdzorg of de Wet publieke gezondheid’. Ook ZZP’ers, uitzendkrachten of PGB-gefinancierde medewerkers die werken voor een zorgaanbieder in het kader van voorgaande wetten komen in aanmerking.
** Infectiepreventie is in deze settings van belang conform het advies van het 76e OMT van 27 augustus.

 

 

Doelgroep

Aanvulling

Aantal testen per dag indien bekend (status op 10-9-2020)

Redenen prioritering

1

Ernstig zieke personen met klachten passend bij COVID-19, zowel in klinische als in thuissetting

 

Vir WS: +- 450 testen bij patiënten door ziekenhuis

Klinisch beleid, infectiepreventie/veiligheid personeel/patiënten, isolatie en BCO

2

Personen met (milde) klachten uit risicogroepen: ouderen en mensen met onderliggende chronische medische aandoeningen (kwetsbare personen) met (milde) klachten).

70 jaar en ouder altijd testen bij klachten. Te overwegen valt om dit naar 50 of 60 jaar terug te brengen

 

Infectiepreventie/veiligheid personeel/patiënten, isolatie, klinisch beleid, vroegtijdig organiseren van ondersteunende zorg, isolatie en BCO

3

Personen met (milde) klachten werkzaam of in direct contact met kwetsbare personen (zorgmedewerkers*): zorginstellingen voor ouderen, gehandicaptenzorg, klinische afdelingen met patiënten met minder weerstand, huisartsen, mantelzorg

Zorgpersoneel, mantelzorg

+- 1600
+-45

Infectiepreventie/veiligheid personeel/patiënten, terugkeer naar werk en zorg continuïteit. Isolatie en BCO

4

Clusters/uitbraken in instellingen: contacten en medewerkers in cohorten testen met/zonder klachten i.o.m. GGD**

 

onbekend

Identificeren clusters, voorkomen verdere verspreiding, zicht en inzicht in epidemie

5

Personen met klachten met een opname-indicatie voor een zorginstelling

 

 

Voorkomen introductie in zorginstellingen, infectiepreventie/veiligheid personeel/patiënten

6 Personen met klachten in BCO, huishoudcontacten Hoogste vindpercentage +- 175 (totaal alle nauwe contacten, vind% 21%) Infectiebeheersing, zicht en inzicht op epidemie, isolatie en BCO

7

Personen met klachten in BCO, overige nauwe contacten

 

+- 175 (totaal alle nauwe contacten, vind% 21%)

 

Infectiebeheersing, zicht en inzicht op epidemie, isolatie en BCO

8

Personen met klachten zonder bewezen contact met index of terugkerend uit hoogrisicogebied > 12 jaar

Lagere a priori kans dan contacten in BCO, over algemeen lage kans op ernstig beloop

 

Infectiebeheersing, zicht en inzicht op epidemie, isolatie en BCO

9

Kinderen met klachten zonder bewezen contact met index/ terugkerend uit hoogrisicogebied ≤ 12 jaar

Laag vindpercentage en bijdrage aan verdere verspreiding klein

+-1700

Infectiebeheersing, zicht en inzicht op epidemie, isolatie en BCO

10

Personen zonder klachten in BCO

Nu met schaarste geen prioriteit

Totaal 1700 nieuwe contacten in BCO/dag

T.b.v. vroege isolatie en effectiever maken van BCO testen in presymptomatische fase

11

Personen zonder klachten bij terugkeer uit hoogrisicogebied

Lage a priori kans

+- 1000

Introductie vanuit hoogrisicogebieden voorkomen indien prevalentie in Nederland laag is

Dit is een prioriteringslijst opgesteld vanuit het oogpunt van infectieziektebestrijding. Dit is de reden waarom de personen werkzaam in cruciale beroepen zoals onderwijs en veiligheid niet zijn opgenomen in bovenstaande tabel. Om economische reden kunnen er uiteraard andere keuzes gemaakt worden, waarbij doelgroepen prioriteit krijgen omwille van draaiende houden van de maatschappij en voorkomen van lockdown met economische gevolgen van dien. Het OMT heeft de aan hen gestelde vraag vanuit ministerie van VWS beantwoord vanuit infectiebestrijding oogpunt met als doel infecties met SARS-COv-2 te voorkomen en om de epidemie in te dammen.

Mocht er met de huidige krapte in testcapaciteit op korte termijn een besluit genomen moeten worden over welke doelgroepen (tijdelijk) niet meer getest moeten worden dan is het advies (cursief in de tabel, nummer 9 t/m 11) de inkomende reizigers op Schiphol niet meer routinematig te testen (circa 1000 testen per dag). Aanvullend daaraan is een advies om de kinderen tot 13 jaar niet meer te testen. Het vindpercentage in deze groep is het laagst van alle doelgroepen, en zij worden gezien als minst bijdragend aan verdere verspreiding. Het betreft voor deze groep op dit moment circa 1700 testen per dag.

Mocht ervoor gekozen worden om kinderen onder de 13 jaar niet meer te testen, dan is in surveillance-oogpunt het aan te bevelen leraren toe te voegen aan de prioriteringslijst om zodoende oog te houden op de situatie op scholen.

Ten slotte dient er te allen tijde voor de rioolsurveillance en NIVEL-surveillance een minimale frequentie van testen te worden gewaarborgd.

Verdere aanbevelingen om tot een optimale teststrategie te komen zijn:

Testprocedure en doorlooptijd

  • Reserveer de meest gevoelige technieken voor de groepen met de hoogste prioriteit.
  • Zorg voor deze groepen voor een korte doorlooptijd, gemiddeld < 12 uur.
  • Zorg voor duidelijke communicatie met laboratoria via welke manier de prioritering kan worden aangegeven.
  • Zorg voor goede communicatie, zodat personen met klachten passend bij COVID-19 zich laagdrempelig laten testen, zo kort mogelijk na start symptomen.
  • Overweeg differentiatie in testalgoritmen (bijv. gebruik van combinatie antigeen- en PCR-testen versus alleen PCR-testen) bij de diverse testdoelgroepen.
  • Overweeg differentiatie in testalgoritmen (bijv. gebruik van combinatie antigeen- en PCR-testen versus alleen PCR-testen) afhankelijk van de timing van de bemonstering t.o.v. de eerste ziektedag.
  • Zorg voor een zo kort mogelijke doorlooptijd van de diagnostische keten.
  • Overweeg het poolen van testen, om zo zicht te houden op de epidemie door groep met een laag percentage positief niet uit te sluiten van testen, maar om de tests te poolen.

Testen van personen zonder klachten

  • Test personen zonder klachten op dit moment in de epidemie in principe niet. Doe dit op indicatie van een arts-microbioloog of arts M&G IZB, bijvoorbeeld in specifieke uitbraaksituaties.
  • Zorg voor duidelijke communicatie over de indicatie om alleen te testen bij klachten. Veel mensen laten zich testen zonder klachten, hiermee wordt testcapaciteit afgenomen van de doelgroepen met de meeste prioriteit.

Vraag 2

Op de vraag of er regionaal prioriteit voor testen moet worden gegeven aan regio’s met een hoge infectiedruk, adviseert het OMT als volgt.

Met de drie verschillende doeleinden van testen voor ogen is het zicht en inzicht in het verloop van het virus te behouden het belangrijkste argument om niet te kiezen voor regionale prioritering van testcapaciteit. Inzicht op verloop van het virus dient te allen tijde aanwezig te zijn, in alle regio’s. Als er een verdeling van testen over het land wordt uitgevoerd, dan zullen sommige regio’s krapper zitten in het aantal testen terwijl ook in die regio’s, waar op dit moment de infectiedruk relatief laag is, er ook voldoende getest moet worden om bij te houden of de infectiedruk ook laag blijft. Het testen over alle regio’s verspreid is een tool om inzicht te houden in de epidemie. Met prioritering op basis van regionale situatie verliezen we daarmee ook de representatie van de lokale situatie. Zo wordt de berekening van het landelijke reproductiegetal niet meer mogelijk en zijn de regionale cijfers niet meer representatief, omdat er tussen regio’s een ander testbeleid is.

Met de vrijgekomen testcapaciteit door de onderste 3 doelgroepen niet meer (tijdelijk) te testen wordt verwacht dat regionale prioritering en herverdeling niet noodzakelijk is. Het OMT schat in dat voor de komende weken, de prioriteringsdoelgroepen 1 t/m 8 getest kunnen worden, ook met schaarse capaciteit, , in iedere regio.

Mocht er desondanks gekozen worden voor regionale prioritering, dan kan een ranking van alle GGD-regio’s en hun betreffende incidentie een optie zijn. Hierbij wordt een ranking opgesteld waarbij de laagste 5 capaciteit uitleveren aan de hoogste 5. Indien er regionale prioritering noodzakelijk is, dan moet te allen tijde worden gewaarborgd dat in iedere regio de ernstige zieke patiënten, ouderen en kwetsbare personen snel getest worden bij klachten.

C. Inleiding

Sinds 1 juni 2020 wordt de mogelijkheid geboden aan alle Nederlanders met (milde) klachten om materiaal te laten afnemen bij een GGD-teststraat voor een SARS-CoV-2-test. Daarnaast wordt in de individuele gezondheidszorg getest op SARS-CoV-2, aangevraagd door medisch specialisten, huisartsen, en specialisten ouderengeneeskunde.

De aanpassing per 1 juni heeft geleid tot een sterke stijging in het aantal RT-PCR-testen dat wordt uitgevoerd bij de medisch-microbiologische en een aantal grote niet-medische laboratoria (pandemielaboratoria). Ook worden steeds meer personen zonder klachten getest. De reguliere gezondheidszorg is weer opgestart, en daarmee neemt reguliere zorgdiagnostiek toe. Dit vraagt om mogelijkheden om te prioriteren in testen.

Doel van testen en doelgroepen

Naast klinische en infectiepreventiedoelen binnen zorginstellingen, heeft testen in de publieke gezondheid ten doel de transmissie van SARS-CoV-2 te beperken. Het brede testbeleid sinds 1 juni voor iedereen met klachten is erop gericht zo snel mogelijk personen met SARS-CoV-2-infecties op te sporen, hun contacten te benaderen en quarantainemaatregelen te nemen om verdere verspreiding en grote uitbraken te voorkomen. Hoewel testen zelf uiteraard niet de verspreiding inperkt, is een actief test- en traceerbeleid een essentieel hulpmiddel om zicht te houden op de circulatie van SARS-CoV-2 en deze met gerichte maatregelen in te perken met zo min mogelijk sociale en economische consequenties, zoals het voorkomen van een eventuele nieuwe (regionale) lockdown. Onderbouwing van de gekozen teststrategie, wat betreft de keuze van doelgroep, de gebruikte testtechniek en de timing van testen, is daarbij van groot belang.

Het uitvoeren van een SARS-CoV-2-PCR kan meerdere doelen dienen. Hieronder staat een overzicht van diverse doelgroepen en het doel waaraan de test kan bijdragen.

Tabel overzicht doelgroepen en het doel waaraan de test kan bijdragen.

Vanaf het begin van de uitbraak is de strategie van het kabinet gericht op het maximaal controleren van het virus. Daarbij staan drie doelen centraal: (1) Het zo goed mogelijk beschermen van mensen met een kwetsbare gezondheid en (2) zorgen dat de zorg niet overbelast raakt. Dit vereist (3) zicht op en inzicht in de verspreiding van het virus. (Kamerbrief minister VWS 20 mei jl.).

Het testen is essentieel voor het nastreven van deze doelen. Echter kan ieder doel een andere doelgroep prioriteit geven. Indien de testcapaciteit niet toelaat alle doelgroepen te testen, kan er vanuit de verschillende doeleinden voorrang gegeven worden aan specifieke doelgroepen.

Het OMT komt in dit advies met een voorstel tot prioritering van testen.

D. Actuele epidemiologische situatie

Onderstaande beschrijving van de huidige epidemiologische situatie die van toepassing is op dit OMT-vraagstuk is gebaseerd op de Weekrapportage RIVM van 8 september 2020.

De gegevens van week 36 waren op het moment van schrijven nog niet volledig. Het vindpercentage positieven door de teststraten van de GGD was in week 36 2,9%. In onderstaande figuur zijn de vindpercentages weergegeven per doelgroep.

Tabel aantal testen en percentage positief per doelgroep uitgevoerd door de GGD'en

De hoogste vindpercentages worden gerapporteerd onder de personen getest in het kader van bron- en contactonderzoek (BCO) (tabel 11 en 12). Het vindpercentage onder personen werkzaam in de horeca is 4,5%, bij de personen werkzaam als contactberoep, in de zorg of in de handhaving (politie, marechaussee, brandweer, DJI of BOA) is dit 2 - 3%. De vindpercentages blijven over het algemeen in de verschillende doelgroepen stabiel in afgelopen weken (figuur 13). Het vindpercentage onder personen getest in het kader van BCO blijft onverminderd hoog, en stijgt ook in de afgelopen weken. Onder horecamedewerkers wordt een stijging van vindpercentage gerapporteerd.

Met de bestaande contactmonitoringsdata is een analyse van het aantal contacten dat zonder klachten wordt getest en positief wordt bevonden, technisch mogelijk. Helaas zijn de aangeleverde data vanuit de contactmonitoringsdata dermate inconsistent dat er op dit moment geen uitspraak gedaan kan worden over het vindpercentage onder a- of presymptomatische personen die in contactmonitoring zijn.

De meeste testen in de teststraten vonden in de afgelopen week plaats bij personen met klachten die niet in een specifieke doelgroep vallen (94 225), bij personen met een contactberoep (20 900), kinderen 13-18 jaar (16 147), personen werkzaam in onderwijs/kinderopvang (14 849), zorgmedewerkers (11 183) en kinderen 7-12 jaar (10 777) (Tabel 12, zie hierboven). In figuur 12 van de Weekrapportage RIVM van 8 september is een weergave hiervan te zien.

De regionale spreiding in het aantal afgenomen testen per 100 000 inwoners wordt weergegeven in de figuren 14 en 15. Hierin is een spreiding te zien van 606 tot 1564 testen per 100 000 inwoners..

Om zicht te houden op het aantal geteste personen en het aantal positief geteste personen op het SARS-CoV-2-virus in Nederland, is alle laboratoria in Nederland die diagnostiek voor SARS-CoV-2 uitvoeren, gevraagd om vanaf 9 maart deze data dagelijks te melden. Vanuit deze Virologische dagstaten (tabel 14 t/m 16, figuur 18) vindt een uitsplitsing plaats naar testaanvrager. Het vindpercentage in week 36 onder personen waarbij het verpleeghuis aanvrager was, is 4,1%. Dit betreft zowel bewoners als medewerkers van het verpleeghuis. In week 36 is onder de personen die getest werden door het ziekenhuis een vindpercentage gerapporteerd van 1,8% (medewerkers 1,2%, patiënten in het ziekenhuis 2,5%).

E. Testen van mensen zonder klachten

In de teststrategie dient een keuze gemaakt te worden over het testen van personen zonder klachten, al dan niet in een specifieke doelgroep. Op dit moment laat de testcapaciteit het niet toe personen zonder klachten te testen. Met het oog op de opschaling van de testcapaciteit wordt hieronder uiteen gezet wat de argumenten zijn om (bepaalde) personen zonder klachten te testen.

Mensen zonder klachten die een verhoogd risico hebben, doordat ze als contact zijn aangemerkt bij BCO

Uit de ankerpunten van het beleid volgt dat de verspreiding van SARS-CoV-2 beperkt moet blijven. Dit vertaalt zich in een afgeleide doelstelling dat het reproductiegetal (Rt) laag moet blijven, bij voorkeur onder de signaalwaarde van 1. Een van de maatregelen voor infectiebestrijding is bron- en contactopsporing (BCO).

De effectiviteit van bron- en contactopsporing hangt sterk af van de snelheid waarmee een bron wordt gevonden (positief wordt getest), en van de snelheid waarmee contacten worden gevonden en in quarantaine gaan. Dit zijn belangrijke conclusies uit meerdere publicaties (Ferretti et al; Kretzschmar et al, 2020).

Bij een snelle en effectieve BCO zullen ook besmette contacten worden gevonden die nog geen symptomen hebben, maar wel binnen enkele dagen symptomen zullen ontwikkelen. Het testen van deze contacten voor ze klachten ontwikkelen, draagt bij aan verlagen van het reproductiegetal op twee manieren: ten eerste door het voorkomen van nieuwe besmettingen doordat deze contacten zich dan beter aan quarantainevoorschriften zullen houden; ten tweede doordat deze presymptomatische gevallen al anderen besmet kunnen hebben, die via BCO ook weer eerder gevonden kunnen worden. Voorwaarde voor het verzilveren van dit potentieel is dat de contacten snel genoeg gevonden worden (merendeel van de contacten die symptomen ontwikkelen, zou voor de eerste ziektedag gevonden en getest moeten worden).

Het RIVM heeft ook zelf een model ontwikkeld voor contact tracing, waarin expliciet het effect van asymptomatisch testen is onderzocht. Met het model zijn 10000 simulaties van uitbraken gedaan die telkens beginnen vanuit iemand die zelf niet via BCO wordt gevonden (de indexcase). Een voorbeeld van zo'n simulatie staat in onderstaand figuur:

Figuur voorbeeld simulatie

In het model krijgen mensen eigenschappen die hun compliance bepalen, zoals de wil zich te isoleren of zich te laten testen. In het BCO kunnen behalve de contacten die tot infectie hebben geleid, ook mensen worden genoemd die door een ander besmet zijn geraakt. In het voorbeeld wordt de indexcase als eerste ziek en noemt twee personen in het BCO (de groene verbindingen). Eén van deze contacten is bereid zich te laten testen, en wordt op tijd gevonden om één infectie te voorkomen en daarmee ook infectie die daarop zouden zijn gevolgd.

Op de 10000 simulaties worden verschillende bestrijdingsscenario's toegepast, met verschillende aannames voor bijvoorbeeld compliance, testdelays en percentage gevonden contacten. Hieruit kan de reductie in Rt berekend worden. In het baseline scenario is het effect van delays in testen en BCO goed te zien, evenals de winst die te behalen is met asymptomatisch testen:

Figuur Afname in Rt door BCO

De figuur toont het percentage reductie in Rt door BCO met en zonder asymptomatisch testen, met verschillen tijdsintervallen in het test-en-traceerproces. Het is te zien dat asymptomatisch testen ongeveer gelijk staat aan een dag tijdwinst in het BCO. De reductie zelf (de Y-as) hangt af van parameterwaarden in het model (compliance, kwaliteit van BCO), maar in het algemeen wordt de effectiviteit van BCO (afname in Rt door BCO) zo'n 40-100% groter door asymptomatisch testen.

Het uitsluiten van contacten zonder klachten van testen heeft nauwelijks gevolgen voor de gevraagde testcapaciteit; het aantal mensen dat wordt getest in het kader van bron- en contactopsporing is relatief gering ten opzichte van het totaal aantal testen. Testen van (vooralsnog) asymptomatische contacten levert, conform de modellen, een relatieve reductie van Rt (zie figuur hierboven), zonder een significante invloed op de testcapaciteit. Zie de prioriteringstabel (tabel 1) voor de aantallen in testcapaciteit.

Een secundaire overweging is dat contacten zonder symptomen zich kunnen laten testen, zodat bij een negatieve test de quarantaineperiode kan worden verkort. Dit is al eerder bekeken.

Mensen zonder klachten bij clusters/uitbraken in instellingen

In uitbraaksituaties, zoals die zich voordeden bij de vleesverwerkende industrie of in verpleeghuizen, is het mogelijk dat mensen zonder symptomen worden getest. Hier is het vaak onduidelijk hoe groot een uitbraak is, bijvoorbeeld omdat niet iedereen symptomen meldt of kan melden. Deze doelgroep is opgenomen in de prioriteringstabel (tabel 1). Testen in het kader van een uitbraak in een instelling vind altijd plaats in overleg met de regionale GGD.

Mensen die zonder klachten gereisd hebben in een gebied met hoog risico

De effectiviteit van screenen bij de grens is erg laag. Dit komt enerzijds omdat de prevalentie van infectie in een gebied met hoog risico vaak kleiner is dan 1%, anderzijds omdat recentelijk besmette mensen nog niet positief testen; niet alle besmettingen worden opgepikt. Daarom pleiten we tegen het testen van mensen zonder klachten uit een hoogrisicogebied.

Mensen zonder klachten overig

Sommige mensen worden beroepshalve getest. Te denken valt aan topsporters, cruciale personen in sommige bedrijven.

F. Beïnvloedende factoren op testvraag en capaciteit

Om een schatting te maken van de benodigde testcapaciteit heeft het Centrum Epidemiologie en Surveillance van Infectieziekten van het RIVM een model gemaakt op basis waarvan de benodigde testcapaciteit geschat kan worden. Dat is gebaseerd op enerzijds de schatting van de aantallen personen per doelgroep, en anderzijds de te verwachten incidentie van respiratoire klachten in die groepen. De incidentie van luchtwegklachten binnen deze populaties is berekend door de incidentie van luchtwegklachten door andere luchtwegpathogenen (achtergrondincidentie) en de geschatte incidentie van COVID-19 te combineren. Voor de schatting van de incidentie in de diverse populaties wordt gebruikgemaakt van gegevens van NIVEL (wekelijkse incidentie van acute respiratoire infecties (ARI) en pneumoniegevallen) over de periode van 2015-2019, van de SARI-surveillance en van de incidentiegegevens van COVID-19 uit Osiris. Deze gegevens worden gecorrigeerd voor onderrapportage. Ook zijn gegevens van een internetpeiling gebruikt om ook zeer milde klachten in beeld te krijgen. Deze basisinformatie is gebruikt om voorstellen te doen over de optimale inzet van beschikbare testcapaciteit, en om richting te geven aan de omvang van benodigde opschaling.

Gedurende de epidemie zijn de indicaties voor testen veranderd naar het huidige beleid van alle personen met klachten, hebben een indicatie om getest te worden. Indien er geprioriteerd gaat worden naar specifiek testbeleid voor bepaalde doelgroepen, dient er altijd rekening te worden gehouden met veranderende omstandigheden. Een teststrategie dient daarom flexibel en aanpasbaar te zijn, in lijn met de op dat moment aanwezige epidemiologische situatie.

Factoren die de benodigde testcapaciteit beïnvloeden zijn:

  1. de incidentie van COVID-19;
  2. de incidentie van luchtwegklachten, inclusief zeer milde luchtwegklachten;
  3. het aantal testen uitgevoerd bij personen zonder klachten, zoals vertrekkende en terugkerende reizigers, contacten binnen BCO, contacten binnen een uitbraak, sportprofessionals, bedrijfspersoneel, etc.;
  4. de testbereidheid van personen met en zonder klachten;
  5. de toegang tot afnamelocaties;
  6. wijzigingen in het testbeleid.

Ad 1:  Afhankelijk van (compliantie aan) maatregelen ter preventie van verspreiding COVID-19.
Ad 2:  Afhankelijk van (compliantie aan) maatregelen ter preventie van verspreiding van COVID-19. Andere luchtweginfecties zullen ook minder verspreiden. Relevant om hier naar de ervaring op het zuidelijk halfrond en naar de rol van kinderen te kijken.
Ad 3:  Afhankelijk van testbeleid van Nederland en andere landen en reisgedrag.

Los van het prioriteren van testen bij doelgroepen dient de laboratoriumcapaciteit verder opgeschaald te worden. Daarin dient onder andere meegenomen worden: de mogelijkheden die innovatieve testen bieden, de optimalisering van de testrouting (aanvraag, afname, analyse, uitslag), elders testen en poolen van testen. Ook dient rekening gehouden te worden met de effecten van breder testen indien de capaciteit dit weer toelaat. Preventief testen zonder gerechtvaardigd vermoeden verhoogt ook het risico op fout-positieve resultaten en belast de bestaande testcapaciteit.

G. Testprioritering in andere landen

Waar er eerder een verschuiving plaatsvond van omringende landen naar steeds meer testen bij personen zonder klachten, hebben steeds meer landen te maken met tekort aan testcapaciteit. Uit een recente HSC-meeting kwam naar voren dat enkele landen al prioritering toepassen in het testbeleid.

De ECDC (HSC meeting report) stelt in het algemeen voor dat teststrategieën van de member states gericht moeten zijn op de volgende vijf hoofddoelstellingen:

  • Controle van de transmissie.
  • Incidentie en trends volgen en beoordeling van de ernst in de loop van de tijd.
  • Beschermen van instellingen voor gezondheidszorg en sociale zorg voor de impact van COVID-19.
  • Identificeren clusters of uitbraken in specifieke settings.
  • Voorkomen (her)introductie in regio's/landen met viruseliminatiestatus.
     

ECDC geeft aan dat het testen van personen met symptomen, ook milde symptomen, prioriteit nummer één moet zijn. Het testen van personen met ernstige respiratoire infectie moet gecombineerd worden met testen op influenza en andere verwekkers van respiratoire infectie. Verder heeft testen van risicogroepen prioriteit, zorgmedewerkers en medewerkers in instellingen voor langdurige zorg, (nauwe) hoogrisicocontacten en reizigers terugkerend uit risicogebieden.

Ook adviseert de ECDC om de teststrategie flexibel te maken en aan te kunnen passen aan veranderende situaties op lokaal niveau of aan specifieke clusters. Ook in clustersituaties moet de meerderheid van de omgeving getest worden, met of zonder symptomen. Ten slotte verdient het testen van leraren en leerlingen prioriteit om scholen open te houden.

Op 29 mei is onderstaande advies door de ECDC gepubliceerd om te kunnen prioriteren indien er een tekort aan testcapaciteit dreigt (ECDC, 29 mei 2020):

  1. Het testen van ziekenhuispatiënten met SARI om een ​​passend klinisch beleid op te stellen, inclusief isolatie en het dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) om het medisch personeel te beschermen, en voor surveillancedoeleinden;
  2. Testen van alle mogelijke of waarschijnlijke gevallen onder bewoners en personeel in instellingen voor langdurige zorg om infectiebeheersing en het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen te begeleiden om kwetsbare personen en medisch personeel te beschermen, isolatie en vroege behandeling om ernstige ziekten en fatale afloop bij risicogroepen te voorkomen, om beslissingen over uitsluiting van en terugkeer naar werk te begeleiden; het doel is om te zorgen voor continuïteit van de gezondheids- en sociale zorg;
  3. Ouderen en mensen met onderliggende chronische medische aandoeningen die tekenen van acute respiratoire ziekte hebben, aangezien ze mogelijk ademhalingsondersteuning nodig hebben, eerder dan mensen die niet in een risicogroep zitten;
  4. Testen van subgroepen van patiënten met ARI of influenza-achtige ziekte (ILI) in poliklinische peilstations voor surveillancedoeleinden.

Frankrijk

In Frankrijk (Overheid Frankrijk, 31 augustus 2020) mag iedereen getest worden, met of zonder klachten. Een specifiekere prioritering in testbeleid is vooralsnog niet openbaar gepubliceerd. Als contact van een bevestigd geval word je actief benaderd waarbij je als contact onmiddellijk wordt getest als je in hetzelfde huishouden woont als de besmette persoon, of je wordt getest na een periode van 7 dagen na het laatste contact met deze persoon, als niet-huisgenoot.

Bepaalde groepen kunnen ook worden aangewezen in het kader van specifieke screeningscampagnes: kwetsbare mensen, bewoners van een gebied of een afdeling waar het virus actiever circuleert, bewoners van collectieve huisvestingsstructuren en personeel dat in deze structuren werkt in het geval van het eerste bevestigd geval en in gebieden die als kwetsbaar worden aangemerkt vanwege hun dichtheid of de afstand tot toegang tot zorg.

Duitsland

Duitsland heeft een prioriteringsstrategie opgeteld bij schaarste aan testcapaciteit. Zie ook de figuur op deze pagina.

De volgende groepen personen worden in Duitsland getest op volgorde van prioriteit:

1. Symptomatische personen, d.w.z. mensen met acute respiratoire of typische COVID-19-symptomen, inclusief vermoeden op SARS-CoV-2- infectie.

2. 
a. Contactpersonen: alle naaste asymptomatische contactpersonen van bevestigde COVID-19-gevallen (huishoudcontacten en contacten via de app gewaarschuwd).
b. 
Bewoners van zorginstellingen en patiënten: in voorzieningen zoals ziekenhuizen, revalidatiecentra, intramurale zorginstellingen, voorzieningen voor gehandicapten en andere voorzieningen voor kwetsbare groepen, evenals in ambulante zorg.
c. 
Personeel in ziekenhuizen, revalidatiecentra en intramurale en poliklinische zorginstellingen moet ook vaker worden getest. Medewerkers die voor COVID-19-patiënten zorgen, moeten als contactpersoon altijd regelmatig worden getest. Bij uitbraken in intramurale faciliteiten moet ook het gehele personeel worden getest.

3. 
a. B
ezoekers van zorginstellingen worden getest.
b. 
Alle patiënten en bewoners testen voor (her)opname in een dergelijke instelling of voor een poliklinische operatie. Bij gebrek aan capaciteit voorrang aan afdelingen met meest kwetsbare patiënten (bijv. geriatrie, oncologie, transplantatieafdelingen).
c. 
Bij uitbraken in gemeenschappelijke voorzieningen en huisvesting (bijv. dokterspraktijken, scholen, kinderdagverblijven, asielzoekershuizen, noodopvang, justitiële voorzieningen), moeten mensen in de voorzieningen een test ondergaan om verdere verspreiding te voorkomen.
d. 
Binnenkomst (naar Duitsland) vanuit het buitenland: mensen die vanuit risicogebieden Duitsland binnenkomen en geen bewijs kunnen leveren van een negatieve test voor SARS-CoV-2.

4. Routinematig testen van personeel in zorginstellingen. Het personeel kan, vooral in gebieden met een verhoogde incidentie of bij zorg aan bijzonder kwetsbare groepen, regelmatig b.v. om de twee weken worden getest.

5. 
a. 
Steekproefsgewijs zonder duidelijk COVID-19-geval testen van bewoners en patiënten van zorginstellingen.
b. 
Reizigers uit niet-risicogebieden.
c. 
Epidemische regio's: in regio's (in Duitsland) met een acuut verhoogde lokale incidentie kan worden besloten om binnen een paar dagen delen of de hele populatie (inclusief asymptomatische personen) te testen, terwijl tegelijkertijd wordt gevraagd om zoveel mogelijk zichzelf te isoleren. Als richtlijn wordt een 7-daagse incidentie van minimaal 50 per 100.000 gehanteerd.

Het gebruik van andere testtypen, zoals antilichaamtests of antigeentests, is momenteel niet voorzien in de nationale Duitse strategie.

H. Overwegingen

In onderstaand voorstel voor prioritering worden zowel de doelen van het testbeleid als de doelgroepen meegenomen.

Doelen testbeleid

Zoals eerder aangegeven, laboratoriumtesten m.b.t. COVID-19 worden verricht ten behoeve van:

  • klinisch handelen
  • beschermen kwetsbaren
  • voorkoming overbelasting zorg, tegengaan van toename in aantallen
  • zicht houden op epidemie, gericht kunnen nemen van maatregelen

Doelgroepen

De groepen met gelijke prioriteit worden vervolgens geprioriteerd op basis van hoogste vindpercentage en het hebben van klachten passend bij COVID-19. De vindpercentages zijn op dit moment het hoogste in de groep die getest wordt in het kader van BCO. De meest kwetsbare groep zijn de ouderen en personen met medisch onderliggend lijden. Personen ≥ 18 jaar met een verstandelijke handicap die in een instelling wonen en personen woonachtig in een verpleeghuis, hebben een verhoogde kans op oplopen van de infectie.

Een andere overweging in de prioritering is het feit dat er momenteel onvoldoende capaciteit is om personen zonder klachten te testen. Modellering laat zien dat BCO effectiever is als je pre-symptomatische contacten ook test. Mede hierom dient de prioritering binnen de teststrategie flexibel en aanpasbaar te zijn aan veranderende epidemiologie en testcapaciteit.

I. Samenvattend

Op dit moment is er een dringend tekort aan testcapaciteit en is prioritering van testen noodzakelijk, zoals aangegeven in de OMT-adviesaanvraag.

De huidige epidemiologische situatie laat zien dat het vindpercentage met name hoog is onder de personen die in het BCO zitten. Het aantal testaanvragen is in absolute aantallen hoog onder de doelgroepen van contactberoepen, kinderen van 13-18 jaar en personen werkzaam in het onderwijs of de kinderopvang. We zien regionale verschillen in aantal uitgevoerde testen per 100 000 inwoners.

Het testen van asymptomatische personen is met name effectief bij contacten die in BCO zitten. Het snel testen, nog voordat men klachten ontwikkelt, heeft een positief effect op het reproductiegetal en versnelt het BCO.

Het testen in het algemeen van personen zonder klachten, al dan niet terugkerend uit een hoogrisicogebied in het buitenland, topsporters of routinematig testen binnen bedrijven, heeft op dit moment geen prioriteit.

Internationaal geven meerdere landen aan een prioritering te hebben aangebracht in hun teststrategie. Zowel ECDC, HSC als Duitsland gaat uit van testen bij klachten en geven voorrang aan ernstig zieken en kwetsbare personen. Duitsland heeft de strategie verder uitgewerkt.

J. Conclusies

Met de drie doelen van het zo goed mogelijk beschermen van mensen met een kwetsbare gezondheid, zorgen dat de zorg niet overbelast raakt en zicht op en inzicht in de verspreiding van het virus hebben, komt het OMT tot een prioriteringslijst van doelgroepen voor het testbeleid.

Om de meest zwakke personen in de samenleving te beschermen en ernstige zieken en daarmee overbelasting van de zorg te voorkomen hebben ernstig zieke patiënten, ouderen met klachten en personen met medisch onderliggend lijden met klachten voorrang op testen. Daarnaast dient er prioriteit gegeven te worden aan zorgpersoneel dat met kwetsbare en oudere personen in contact is. Om verdere verspreiding van het virus te beperken dient er prioriteit gegeven te worden aan daar waar veel personen positief zijn bevonden, de contacten met klachten in BCO.

Om zicht en inzicht te houden op het verloop van SARS-Cov-2 en verdere verspreiding te voorkomen dient er getest te worden in uitbraaksettings. Dat kan gaan om clusters binnen instellingen af anderszins risicovolle settings, om zo meer zicht te krijgen op verdergaande verspreiding. Dit kan in overleg met de GGD ook gaan om testen van asymptomatische personen. Om voldoende zicht op de epidemie te houden zou het poolen van testen een plaats kunnen hebben bij die groepen met een laag vindpercentage en een lagere prioriteit. Zie voor de achtergrond hierover het onderliggende stuk Testcapaciteit en prioriteit (bijlage 77.3.2.b)

Indien het doel is om zoveel mogelijk actieve infecties op te sporen dan moet er gefocust worden op de groep waarbij het vindpercentage het hoogste is, de personen in BCO.

Een ander doel van de teststrategie kan zijn de continuïteit van andere vitale processen waarborgen in Nederland. Daarmee moet er prioriteit gegeven worden aan testen van mensen met klachten werkzaam in een cruciaal beroep of vitale sector. Te denken valt dan medewerkers in het onderwijs en in de veiligheid (brandweer, politie).

Een overweging daarbij is om ook de kinderen van mensen werkzaam in een cruciaal beroep of vitale sector laagdrempelig te testen bij klachten zodat ook hun ouders sneller aan het werk kunnen en weer kunnen bijdragen aan de continuïteit in vitale processen.

Beiden zijn vanuit infectieziektebestrijding oogpunt geen doelgroep met prioriteit, maar wel als men naar het maatschappelijk belang kijkt van onder andere continuïteit van onderwijs en veiligheid.

Momentum van overgang naar prioritering van testen

Zoals in de memo ‘Prioritering testcapaciteit bij schaarste’ vanuit ministerie VWS op 6 juli 2020 werd beschreven is de afspraak dat in de situatie dat het aantal uitgevoerde testen twee dagen achtereen meer dan 80% van de op dat moment beschikbaar testcapaciteit per dag overschrijdt, dat in de bestuurlijke regiegroep testen en traceren overleg wordt gevoerd over prioritering van de testen. Het RIVM heeft zitting in deze regiegroep. Op dit moment is er al sprake van de noodzaak tot prioritering waarbij de doorlooptijden sterk oplopen.

Referenties

Kamerbrief minister VWS 20 mei jl.

Ferretti et al, Science, https://science.sciencemag.org/content/368/6491/eabb6936.long

Kretzschmar et al, Lancet Public Health, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7365652/pdf/main.pdf

HSC meeting report, draft, 2 September 2020

ECDC, 29 mei 2020, https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19/surveillance/testing-strategies

Overheid Frankrijk, 31 augustus 2020, https://www.gouvernement.fr/info-coronavirus/tests-et-depistage

RKI Duitsland, 12 augustus 2020, https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Teststrategie/Nat-Teststrat.html

Memo ‘Prioritering testcapaciteit bij schaarste’ , ministerie VWS op 6 juli 2020