Herziening prioritering BCO

Onderbouwing en achtergrond bij LCI-richtlijn COVID-19 | Versie juli 2021

Dit document is vastgesteld op 11 mei 2021 op tijdens het CIb Respons Team Covid-19 en het LOI dd. De epidemiologische data is op 9 juli 2021 geactualiseerd. 

1. Aanleiding

Bij een hoge incidentie van SARS-CoV-2 komt de uitvoering van bron- en contactonderzoek (BCO) door GGD’en onder druk te staan. Dan kan het nodig zijn om (tijdelijk) te prioriteren bij welke personen de GGD BCO verricht en te prioriteren welke onderdelen van het BCO verricht worden. In het achtergronddocument bij het OMT d.d. 28 september 2020 ‘Advies prioritering BCO’ is hierover een advies en onderbouwing geschreven. Dit advies is in december 2020 geëvalueerd naar aanleiding van de epidemiologische ontwikkelingen (zie OMT d.d. 18 december 2020), waarna de leeftijdsgroepen voor prioritering zijn aangepast in de landelijke BCO-werkinstructie van GGD GHOR Nederland (15 t/m 24 jaar werd 15 t/m 19 jaar, en vanaf 55 jaar werd vanaf 60 jaar).

Inmiddels is de epidemiologische situatie gewijzigd, onder andere door de toenemende vaccinatiegraad bij ouderen. Daarnaast blijkt in de praktijk dat fase 2 niet altijd volledig uitvoerbaar is, en dat de belangrijkste doelgroepen voor volledig BCO niet altijd bereikt worden. Er is derhalve behoefte aan een herziening van de prioritering, met meer flexibiliteit om het BCO zo goed mogelijk te kunnen prioriteren.

2. BCO

De doelen van het BCO zijn:

  • bestrijding van epidemie;
  • Bescherming kwetsbaren;
  • Verzamelen surveillancedata om zicht te houden op het virus (transmissie, etc.).
     

Bij de prioritering wordt rekening gehouden met de doelgroepen van het BCO die relatief veel impact hebben op de verspreiding van het virus, de bescherming van kwetsbaren, en situaties waarbij het zicht houden op de verspreiding van groot belang is (bijv. bij clusters en settings met verhoogde kans op transmissie).

Fasering BCO

In de uitvoering van het BCO wordt door de GGD’en een fasering gebruikt. Indien mogelijk wordt volledig BCO, volgens het LCI-BCO-protocol uitgevoerd (fase 1). In het geval van ontoereikende BCO capaciteit ten opzichte van de hoeveelheid casuïstiek, wordt er een fase afgeschaald.

De huidige fases van het BCO zijn als volgt:

  • Fase 1: Volledig BCO, telefonisch contact door de GGD met de index en categorie 1- en 2-contacten, alsmede opvolging tijdens de monitoringsperiode.
  • Fase 1b: Volledig BCO zonder monitoring van de index en contacten.
  • Fase 2: Risicogestuurd, telefonisch contact door de GGD met de index. Afhankelijk van de risico-inschatting van de index worden contacten gewaarschuwd door de GGD of index zelf:
    • Hoog risico: De GGD informeert categorie 1- en 2-contacten van de index (conform fase 1b).
    • Laag risico: De index informeert alle contacten zelf (conform fase 3).
  • Fase 3: Risicogestuurd, telefonisch contact door de GGD met de index. De index informeert zelf alle contacten.
  • Fase 4: Risicogestuurd lean, zoals fase 3 zonder noteren aantallen contacten. In deze fase bepaalt de index zelf wie zijn of haar contacten zijn; de contactinventarisatie wordt niet meer samen met de GGD gedaan.
  • Fase 5: Uitslag wordt doorgebeld aan index en informatie t.b.v. surveillance (Osiris-vragenlijst) wordt verzameld.
     

In fase 2 wordt het BCO gedifferentieerd afgeschaald. Door te prioriteren wordt in die situaties waar dat het meeste oplevert extra ingezet op het informeren van de contacten door de GGD. Belangrijk is dus om te kijken in welke situaties de meerwaarde het grootst is als de GGD de contacten informeert in plaats van de index zelf.

De werkwijze van de prioritering is beschreven in de landelijke werkinstructie BCO van GGD GHOR Nederland, welke in het LOI geaccordeerd is.

3. Herziening prioritering BCO fase 2

Factoren om te komen tot prioritering

Bepalen welke casuïstiek hoge prioriteit heeft, kan maar beperkt gebaseerd worden op basis van algemene kenmerken (zoals leeftijd). De keuze wel of niet de contacten in te lichten door de GGD wordt veelal gemaakt tijdens het gesprek met de index: met de gegevens die de index geeft, wordt bepaald of de contacten wel of niet door de GGD worden ingelicht.

Welke factoren bepalen de meerwaarde van het inlichten van de contacten door de GGD boven het informeren van de contacten door de index?

  1. De inschatting per casus van het belang om volledig BCO zo lang mogelijk vol te houden (mogelijk VOI/VOC) om verdergaande transmissie echt te voorkomen.
  2. Goede instructie van de contacten en bevorderen naleven adviezen, waarbij GGD de contacten ondersteunt.
  3. Als GGD wil je goed zicht houden op de situatie, belangrijk om evt. symptomatische contacten snel te identificeren (setting met risico op verspreiding bijv. kinderen/school).
  4. De contacten hebben zelf ook weer veel contacten, en de kans op verdere verspreiding is reëel, dus het is extra belangrijk dat men zich aan de maatregelen blijft houden (drivers van de epidemie).
  5. De index vindt het zelf lastig om de contacten te informeren (dit moet je gedeeltelijk inschatten tijdens het gesprek), speelt mogelijk bij contactberoepen.
  6. Contacten lopen een relatief hoog risico op besmetting (bijv. de index heeft een contactberoep), en daarmee is het van belang dat zij zich goed aan de maatregelen houden.

Op basis van deze factoren zijn nieuwe groepen voor prioritering geformuleerd. De oude prioritaire groepen zijn een uitwerking van de OMT-adviezen naar de praktijk, vastgesteld in het LOI en beschreven in de landelijke BCO-werkinstructie (GGD GHOR Nederland).

Oud

1. De index valt in een bepaalde leeftijdscategorie:

  • Ouder dan 60 jaar.
  • ‘Drivers van de infectiegraad: jongeren van 15 t/m 19 jaar’.

2. Index heeft gewerkt en er is sprake van:

  • werken in de zorg, een school of kinderopvang;
  • Heeft gewerkt (elders) in de besmettelijke periode EN

▪ Heeft nauwe contacten op het werk EN/OF;

▪ Geeft aan dat er meerdere zieken op het werk zijn EN/OF;

▪ Er is onrust op deze werkplek.

3. De index heeft een risicolocatie bezocht:

  • Een zorginstelling, school of kinderopvang bezocht in de besmettelijke periode;
  • Een sociale bijeenkomst in de bron- of besmettelijke periode, met meer dan 10 aanwezigen waar geen 1.5 meter afstand is gehouden.

4. De index heeft recent een vliegreis gemaakt, hieronder valt:

  • Elke vliegreis die gemaakt is in de besmettelijke periode;
  • (Vlieg-)reis gemaakt naar een risicoland tijdens de incubatieperiode

(Dit zijn nu: Zuid-Afrika, Brazilië, India of de Verenigde Arabische Emiraten).

5. Behoren tot een moeilijk bereikbare groep (bijv. taalbarrière of arbeidsmigranten).

6. Zijn onderdeel van een bekend cluster (situation of mogelijke situation).

 

Nieuw

  1. De index heeft een aangetoonde of heeft risico gelopen op (bijv. door een reis) een Variant of Interest (VOI) of Variant of Concern (VOC) met beperkte verspreiding in Nederland. (landenlijst op indicatie RIVM)
  2. De index behoort tot een moeilijk bereikbare groep (bijv. taalbarrière of arbeidsmigranten).
  3. De index bevindt zich in een sociale omgeving met een verwachte lage vaccinatiegraad.
  4. De index heeft kinderopvang of school bezocht in de besmettelijke periode (als kind, leerling, leerkracht of KDV medewerker).
  5. De index heeft tijdens de besmettelijke periode gewerkt in een niet-medisch contactberoep bijv. kapper, rijinstructeur, of in een medisch contactberoep zonder of met onvoldoende* PBM bijv. fysiotherapeut (*zie BCO protocol).
  6. De index behoort tot de zgn. ‘drivers van de infectie’ jongeren 15 t/m 24 jaar’, ongeacht schoolbezoek.
  7. De index is op een sociale bijeenkomst geweest in de bron- of besmettelijke periode met ≥ 10 aanwezigen uit 2 of meer verschillende huishoudens waar geen 1,5 meter afstand is gehouden.
  8. De index is onderdeel van een bekend cluster/werkplekgerelateerde transmissie (situation of mogelijke situation).

 

Vervallen

  • Ouder dan 60 jaar
  • Zorgmedewerkers
  • Zorginstelling bezocht
  • Gewerkt elders en nauwe contacten op het werk en/of onrust op deze werkplek
  • Elke vliegreis in besmettelijke periode

Toegevoegd

  • 20 t/m 24 jaar
  • Contactberoepen zonder of met onvoldoende PBM

 

In deze nieuwe prioritering, die verwerkt zal worden in de werkinstructie BCO van GGD GHOR NL, wordt in fase 2 het BCO gedifferentieerd afgeschaald, d.w.z. bij onvoldoende capaciteit komt eerst categorie 7 te vervallen, vervolgens categorie 6 etc. Bovenaan staat de categorie waarbij het voorkomen van verspreiding als meest belangrijk wordt geacht (VOC/VOI en moeilijk bereikbare groepen). Vervolgens de categorieën die naar verwachting het grootste effect sorteren ten aanzien van de bestrijding van COVID-19 en waarbij monitoring belangrijk is (lage vaccinatiegraad, school/KDV en drivers). Tot slot de categorieën waar persoonlijk contact van de GGD met contacten meerwaarde kan bieden t.a.v. uitleg en advies.

In een aantal situaties blijft het belangrijk dat de GGD op de hoogte is van de casuïstiek, en dat de BCO-medewerker hierover het team van de GGD (scholenteam, zorgteam etc.) inlicht. Dit geldt met name als het gaat om situaties waarbij verspreiding kan optreden of onrust kan ontstaan, zoals scholen, zorginstellingen en werkplekken waar geen afstand kan worden gehouden.

Toelichting vervallen groepen

De volgende categorieën zijn komen te vervallen voor prioritering:

  • Ouder dan 60 jaar: Met de toenemende vaccinatiegraad onder kwetsbare personen en zorgmedewerkers (d.d. 6 mei 2021), wordt deze groep minder kwetsbaar. Een andere afweging is dat in deze groep het aantal nauwe contacten gemiddeld laag is ten opzichte van andere leeftijdsgroepen, en dat indexen over het algemeen hun contacten zelf goed kunnen inlichten. De categorie ’60 jaar of ouder’ is daarom niet opgenomen in het voorstel.
  • Zorgmedewerkers: Minder relevant i.v.m. stijgende vaccinatiegraad onder zorgmedewerkers. Ook werken zij met goede PBM, die voldoende beschikbaar zijn. Informeren van contacten kan de index zelf doen of kan via de werkgever. Het uitbraakteam van de GGD wordt over de besmetting geïnformeerd.
  • Zorginstelling bezocht: De GGD’en onderhouden contact met de instellingen. Als een bezoeker positief wordt getest, wordt de instelling geïnformeerd, welke op haar beurt de contacten binnen de zorginstelling informeert. Het uitbraakteam van de GGD wordt over de besmetting geïnformeerd. Dit verandert niet ten opzichte van de huidige werkwijze.
  • Gewerkt elders en nauwe contacten op het werk en/of onrust op deze werkplek: Hier kan de index zelf of eventueel via de werkgever de contacten geïnformeerd worden. De GGD blijft uiteraard beschikbaar voor duiding. In geval van een (mogelijke) uitbraak wordt het uitbraakteam ingeschakeld volgens de gebruikelijke werkwijze.
  • Elke vliegreis in besmettelijke periode: BCO in het vliegtuig vindt altijd plaats via GGD Kennemerland, voor de lokale GGD is het niet nodig om de overige contacten te bereiken, dit kan de index zelf doen.

Toelichting per categorie in nieuwe voorstel

Ad 1. Een reis gemaakt naar een risicoland met een Variant of Interest (VOI) of Variant of Concern (VOC) met beperkte verspreiding in Nederland

De WHO benoemt daar waar relevant wekelijks welke varianten als zorgelijk worden gezien (Variants of Concern) en welke als ‘interessant’ (Variants of Interest). Het streven is om volledig BCO bij de VOC/VOI met beperkte verspreiding in Nederland zo lang mogelijk vol te houden om introductie van varianten van SARS-CoV-2 tegen te gaan. Daarnaast is het aantal indexen in deze categorie relatief beperkt.

Ad 2. Behoort tot een moeilijk bereikbare groep (bijv. taal- of cultuurbarrière)

Bij moeilijk bereikbare groepen levert persoonlijk contact met de GGD een meerwaarde om uitleg te geven en de naleving van adviezen te bevorderen (quarantaine en testen).

Ad 3. Kinderopvang of school (PO en VO) bezocht in de besmettelijke periode (als kind, leerling, leerkracht of KDV-medewerker)

Sinds de opening van de scholen is er een duidelijke toename te zien van clusters gerelateerd aan de setting school/kinderopvang onder 0-12-jarigen (bron: Wekelijks COVID-19 Cluster Rapport 27 april 2021). Ook in de leeftijdscategorie 13-17-jarigen is nu een duidelijke stijging te zien in het aantal clusters gerelateerd aan school. Van de clusters onder 0-12-jarigen is ongeveer 90% in de schoolsetting. Bij 13-17-jarigen is school in ongeveer 40% van de gevallen de setting van het cluster. Er spelen bij deze groep twee factoren: er is een hoger risico op verspreiding omdat er een groep bij elkaar komt waar niet altijd de 1,5 meter afstand kan worden gehouden, en het is voor de GGD belangrijk om goed zicht te hebben op wat er op de scholen/KDV speelt. Het volledig uitvoeren van het BCO bevordert het zicht op de situatie in deze groep.

Ad 4. ‘Drivers van de infectie jongeren 15 t/m 24 jaar’, ongeacht schoolbezoek

We gaan uit van de aanname dat de impact van het BCO proportioneel is met de waargenomen incidentie in de leeftijdsgroep. Recente data laat de hoogste incidentie zien in de leeftijdsgroep 15 t/m 24 jaar (figuur 1). Een deel van deze groep valt al onder 2, omdat zij naar school gaan.

Beoordeling BCO per leeftijdscategorie

  • Meest belangrijk (+++): 15-24-jarigen;
  • Minder belangrijk (++): 5-14-jarigen en 25-59-jarigen;
  • Minst belangrijk (+): 0-5-jarigen en ≥ 60-jarigen.

 

Figuur 1. Incidentie per leeftijdsgroep (bron: RIVM).

Figuur 1. Incidentie per leeftijdsgroep (bron: RIVM)

Daarnaast heeft deze leeftijdsgroep relatief veel nauwe contacten buiten het huishouden (figuur 2). We nemen aan dat de categorie 2-contacten voornamelijk in dezelfde leeftijdsgroep vallen als de indexcase. Ook heeft het inlichten van contacten door de GGD in deze groep een meerwaarde om er zeker van te zijn dat de contacten worden ingelicht. Met name voor tieners en jongvolwassenen kan het lastig zijn om zelf contacten in te lichten (bijv. vanwege schaamte).
 

Figuur 2. Aantal contacten buiten het huishouden per leeftijdscategorie (bron: Pienter Corona (4) Studie RIVM, maart 2021).

Figuur 2.

Ad 5. Niet-medische contactberoepen of medische contactberoepen zonder of met onvoldoende PBM

Het percentage positieve testuitslagen is onder contactberoepen niet verhoogd ten opzichte van niet-contactberoepen. Er zijn geen gegevens bekend over het verspreidingsrisico van SARS-CoV-2 naar klanten/cliënten. Wel kan worden aangenomen dat het aantal nauwe contacten van personen met een contactberoep relatief hoog ligt. Daarbij zal deze groep mogelijk een hogere barrière ervaren om klanten of cliënten in te lichten door een zakelijk/financieel belang. Om er zeker van te zijn dat nauwe contacten worden ingelicht, is deze groep in de prioritering opgenomen.

Ad 6. Sociale bijeenkomst in bron- of besmettelijke periode met > 10 aanwezigen waar geen 1,5 meter afstand is gehouden

Situatie met verhoogde kans op transmissie. Prioriteren om verspreiding te voorkomen en inzicht te houden op de situatie. Daarnaast meerwaarde van persoonlijk contact GGD om naleving maatregelen te bevorderen bij groep die maatregelen wellicht minder strikt naleeft.

Ad 7. Onderdeel van een bekend cluster/bekende uitbraak/werkplek gerelateerde transmissie (situation of mogelijke situation)

Zie toelichting Ad 6.

 

Kijk voor de actuele adviezen op LCI-richtlijn COVID-19 en rijksoverheid.nl/onderwerpen/coronavirus-covid-19