Advies prioritering BCO

Bijlage bij de LCI-richtlijn COVID-19 | Achtergronddocument OMT 28 september 2020

A. Vraagstelling

Met de toenemende incidentie is de uitvoering van bron- en contactonderzoek (BCO) door GGD’en onder druk komen te staan. Daarom is het nodig om (tijdelijk) te prioriteren bij welke personen de GGD BCO verricht en te prioriteren welke onderdelen van het BCO verricht worden.

De vragen aan het OMT zijn:

  1. Welk deel van het BCO moet geprioriteerd worden?
  2. Wat moet er minimaal aan BCO gebeuren teneinde het in te kunnen zetten als effectieve maatregelen m.b.t. de publieke gezondheid en het doorbreken van de transmissie te bewerkstelligen?
  3. Wat moet er minimaal aan BCO gebeuren t.b.v. het houden van zicht op het virus/de epidemie?

Toelichting: De public health maatregelen (testen, traceren, gericht in quarantaine) vormen een communicerend vat met de maatregelen die contacten verminderen (beperken bezoekersaantallen of openingstijden e.d.), tegen de achtergrond van de basismaatregelen (1,5 meter, handenwassen etc.). Wat is nu, met de huidige grenzen aan testcapaciteit en BCO-capaciteit, gecombineerd met de te nemen maatregelen, in de verschillende regio’s (waakzaam, zorgelijk, ernstig) de effectiefste inzet van die capaciteit voor testen en traceren – zowel qua risicogroepen als drivers van de infectie als surveillance aspecten (zicht houden op de uitbraak)?

B. Inleiding

De strategie van het kabinet is gericht op het maximaal controleren van het virus. Daarbij staan drie doelen centraal: (1) Het zo goed mogelijk beschermen van mensen met een kwetsbare gezondheid en (2) zorgen dat de zorg niet overbelast raakt. Dit vereist (3) zicht op en inzicht in de verspreiding van het virus (Kamerbrief minister VWS 20 mei jl.).

In de huidige situatie met toenemende incidentie (dd. 26 sept 2020) leidt het aantal testen in combinatie met een hoger besmettingspercentage tot hogere aantallen BCO dan voorspeld. Daarom zijn inhoudelijk onderbouwde handvatten nodig om te kunnen prioriteren. Daarbij dient rekening gehouden te worden met welke onderdelen en welke doelgroepen van het BCO het grootste effect sorteren ten aanzien van de bestrijding van COVID-19 en bescherming van kwetsbaren. In een situatie van hoge incidentie kan risicogestuurd BCO met uniforme prioritering een oplossing zijn voor het leveren van het meest optimaal haalbare BCO.

Doel van BCO

  • Bestrijding van epidemie;
  • bescherming kwetsbaren;
  • verzamelen surveillancedata om zich te houden op de epidemie (clusters, settings met verhoogde transmissie etc.).
     

Het zo snel mogelijk traceren/informeren van (alle) contacten reduceert de kans op transmissie en is in een fase van transitie/exit essentieel om de epidemie blijvend in te dammen. Het BCO levert tevens belangrijke informatie op over het verloop van de COVID-19-epidemie. Cluster-rapportage en analyse van contacten zijn belangrijke instrumenten voor monitoring en surveillance. Deze data worden gebruikt bij het formuleren van adviezen en beleid.

Indien de aantallen BCO door de toenemende incidentie toenemen en de capaciteit daardoor niet meer toereikend is, kan worden overgegaan tot risicogestuurd BCO: dit bestaat enerzijds uit priortering n.a.v. karakteris-tieken van de index en anderzijds uit prioritering van stappen in het BCO.

Het OMT komt in dit advies met een voorstel tot prioritering van BCO, waarbij rekening gehouden wordt met de effectiviteit van BCO naar leeftijdsgroep ten behoeve van de bestrijding van de epidemie, het beschermen van kwetsbaren (reduceren morbiditeit en mortaliteit) en risicogroepen. Tevens adviseert zij welke onderdelen van het BCO prioriteit hebben bij de huidige beperkte capaciteit.

C. Uitgangspunten prioritering BCO

  • Een volledig BCO bestaat uit een gesprek met de (index)patiënt en het monitoren van de isolatiemaatregelen. In het eerste gesprek worden ook de contacten in kaart gebracht en geclassificeerd (afhankelijk van duur en intensiteit contact). Hierna worden de contacten geïnformeerd en gemonitord gedurende de quarantaineperiode. Al deze stappen worden geregistreerd.
  • Testen en BCO (inclusief isolatie en quarantaine) vormen een deel van de aanpak in de bestrijding van de epidemie. Deze staat niet los van de maatregelen die contacten verminderen en de basismaatregelen (1,5 meter, handen wassen etc.).
  • Bij een (forse) toename van het aantal besmettingen kan de opschalingscapaciteit overschreden worden met als consequentie vertraging bij het BCO.
  • Door vertraging van het BCO zullen nieuwe indexen en hun contacten later in isolatie/quarantaine gaan met als gevolg meer risico op transmissie en dus vermijdbare nieuwe patiënten.
  • Door goed te prioriteren wordt het (nadelige) effect op de verspreiding van COVID-19 zo klein mogelijk gehouden: daar waar het BCO het meest effect heeft, wordt maximaal ingezet.
  • Testen en BCO zijn communicerende vaten; opschaling in testcapaciteit heeft direct gevolg voor aanbod BCO. Prioritering in testen zou gekoppeld moeten zijn aan prioritering van BCO.
  • BCO’s met de hoogste prioriteit worden door de GGD zo lang mogelijk volledig uitgevoerd, waaronder telefonisch contact met de hoogrisicocontacten (gezinscontacten en overige nauwe contacten), alsmede opvolging tijdens de monitoringperiode en afsluiting. In het geval van ontoereikende capaciteit worden bij minder prioritaire BCO’s de contacten gewaarschuwd door de index en verder niet opgevolgd.
  • Los van de prioritering blijft het van belang om via de index een minimale set van gegevens te verzamelen in het kader van de meldingsplicht.
  • De noodzaak tot prioriteren is afhankelijk van het aantal nieuwe besmettingen en de fase van de epidemie (bepaalt de complexiteit van het BCO).

D. Effectiviteit van BCO naar leeftijdsgroep

1. Effectiviteit BCO ten behoeve van bestrijding van de epidemie

We gaan uit van de aanname dat de impact van BCO proportioneel is met de waargenomen incidentie in de leeftijdsgroep (conform Wallinga et al. PNAS 2010). Zie figuur 1.

Beoordeling BCO per leeftijdscategorie:
Meest belangrijk (+++): 15-29-jarigen
Minder belangrijk (++): 10-14-jarigen en ≥ 30-jarigen
Minst belangrijk (+): 0-9-jarigen

Incidentie per leeftijdsgroep
Figuur 1. Incidentie per leeftijdsgroep. Toelichting: de waarde op de y-as is hier arbitrair, het gaat om relatieve verschillen (impact van een interventie voor 20-24-jarige is 1,5 zo groot als impact van dezelfde interventie voor 15-19-jarige).

2. Effectiviteit BCO ten behoeve van bescherming van kwetsbaren

Hiervoor is de kans op ziekenhuisopname per case in een leeftijdsgroep gebruikt (figuur 2). We nemen aan dat het aantal risicovolle contacten in een leeftijdsgroep proportioneel is met de incidentie in die leeftijdsgroep. We nemen ook aan dat de voorkomen infecties door bron- en contactopsporing voornamelijk in dezelfde leeftijdsgroep vallen als de indexcase. Beide aannamen zijn maar ten dele waar (het argument is hier dat je op deze manier een redelijke rangschikking krijgt).

Beoordeling BCO per leeftijdscategorie:
Meest belangrijk (+++): > 55-jarigen
Minder belangrijk (++): 0-4-jarigen en ≥ 20-54-jarigen
Minst belangrijk (+): 5-19-jarigen

Ziekenhuisopname per leeftijdsgroep.
Figuur 2. Ziekenhuisopname per leeftijdsgroep.

E. Prioritering risicogroepen

Internationale richtlijnen

Het ECDC stelt recent in haar rapid risk assessment (RRA, 24 september) dat public health interventies, waaronder contactopsporing, gericht moeten zijn op het controleren van transmissie, met als doelgroep oudere kinderen en volwassenen tot 50 jaar, en op het beschermen van medisch kwetsbare groepen en gezondheidsmedewerkers (met name van de eerstelijns zorg). Contactopsporing voor snelle herkenning van ziekte, testen en quarantaine van hoogrisicocontacten (in LCI BCO-protocol categorie 1 en 2) is een van de meest effectieve interventies om transmissie te voorkomen. Eerder stelde het ECDC in haar technisch rapport m.b.t. contact tracing (april jl.) voor dat de volgende groepen hierbij prioriteit hebben: hoogrisicocontacten, gezondheidsmedewerkers en contacten die met kwetsbare groepen in de langdurige zorg werken.

De WHO adviseert bij beperkte middelen het contactonderzoek te focussen op hoog risico contacten, en speciale aandacht te besteden aan risicogroepen, en kwetsbare groepen als minderheden, dak & thuislozen, arbeidsmigranten en vluchtelingen. (interim guidance 10 mei 2020).

Het CDC geeft ten aanzien van monitoring van contacten de volgende prioritering aan:

  1. personen die in het ziekenhuis liggen, gezondheidszorgmedewerkers, ‘first responders’ (waaronder medische spoeddiensten, politie brandweer), bewoners/medewerkers/bezoekers van gezondheidsinstellingen (SEH, GGZ, langdurige zorginstellingen), personen die in gemeenschappen werken/leven, leden van grote huishoudens of dichtbewoonde wijken, of personen die leven, of zorgen, in een huishouden met risicopersonen;
  2. personen werkzaam in een cruciaal beroep, personen ≥ 65 jaar, risicopersonen en zwangeren;
  3. andere personen, met symptomen;
  4. andere personen, zonder symptomen.
     

Op basis van de richtlijn BCO en consultatie LOI wordt de volgende prioritering voorgesteld, op basis van contacten met kwetsbaren en settings waar uitgebreide verspreiding kan plaatsvinden:

Prioritering n.a.v. karakteristieken index

  1. (Zorg)instelling gerelateerd
    Index was in de besmettelijke periode bewoner, bezoeker of medewerker van een (zorg)instelling (ziekenhuis, huisarts, fysio, verpleeghuis, thuiszorg, AZC, PI, opvang etc.), en werd tijdens (een deel van) de besmettelijke periode niet in isolatie verzorgd/verpleegd of gebruikte geen adequate PBM.
  2. Index behoort tot een moeilijk bereikbare groep (bijvoorbeeld bij een taal- of cultuurbarrière).
  3. Werkgerelateerd:
    De index heeft gewerkt in de besmettelijke periode EN heeft nauwe contacten op het werk EN/OF geeft aan dat er meerdere zieken op het werk zijn EN/OF er is onrust op deze werkplek.
  4. Sociale bijeenkomsten
    De index is op een evenement/bijeenkomst geweest met ≥ 10 aanwezigen waar niet 1,5 meter afstand werd gehouden en waar hij/zij zelf hoogstwaarschijnlijk blootgesteld is geweest (periode: tot 14 dagen voor 1e ziektedag) of waar hij anderen kon besmetten (periode: 2 dagen voor 1e ziektedag tot start isolatie).
  5. De index heeft gevlogen in de besmettelijke periode.
  6. Onderwijs/school gerelateerd
    Index was in de besmettelijke periode medewerker, leerling of kind van een school/KDV.
  7. De index heeft contact (gehad) met nertsen (op een nertsenhouderij).

Prioritering nauwe contacten

  1. Individuele kans op ernstig verloop infectie: risicogroepen zoals ouderen, en andere groepen die een verhoogd risico lopen op ernstig verloop van de infectie, incl. contacten met een immuunstoornis.
  2. Contact woont in een zorgcentrum of AZC.
  3. Contact is werkzaam in de zorg.
  4. Contact heeft een ander beroep waar hij/zij veel (> 10) contacten langer dan 15 minuten binnen 1,5 meter heeft.
  5. Belang van goede communicatie: bij sommige contacten is het van meerwaarde om persoonlijk contact te hebben met contacten, bijvoorbeeld bij een taal- of cultuurbarrière.
  6. Contact werkt op school of KDV.
  7. Contact gaat naar school of KDV.
  8. Werkzaam op een nertsenhouderij.

Bijzondere situaties

Als er aanwijzingen zijn dat meerdere besmettingen zijn gerelateerd aan een situatie dan wordt dit in kaart gebracht ter overweging van maatregelen.

F. Voorstel prioritering BCO op basis van risicogroepen en effectiviteit binnen leeftijdsgroepen

Nu de aantallen BCO door de toenemende incidentie toenemen en de capaciteit daardoor niet meer toereikend is, moet er geprioriteerd worden bij BCO. In dit advies is uiteengezet bij welke leeftijdsgroepen BCO het meest effectief is voor beschermen van kwetsbare personen (≥ 55­-jarigen) of voor het voorkomen van transmissie (15-29-jarigen), en welke risicogroepen onder indexen en onder nauwe contacten prioriteit zouden moeten krijgen op basis van traceren en voorkomen van grootschalige clusters en het beschermen van kwetsbaren.

Er is geen kwantitatieve vergelijking beschikbaar of BCO gericht op het bestrijden van de epidemie, of gericht op het beschermen van kwetsbaren, het grootste effect heeft op reductie van morbiditeit en mortaliteit.

Ten behoeve van een praktische uitwerking van BCO is een stroomschema opgesteld voor prioritering van index, en van nauwe contacten door de GGD opgesteld, zie bijlage 1. De risicogroepen (‘prioritaire groepen’) zijn als uitgangspunt genomen, daarna de leeftijdsprioritering voor reductie transmissie en voor bescherming kwetsbaren.

G. Prioritering in stappen binnen het BCO

  • In de stappen van het BCO heeft het eerste gesprek met de index de hoogste prioriteit, direct gevolgd door het waarschuwen van de contacten. Gesprekken met contacten en monitoring van index en contacten hebben de minste prioriteit.
  • Uitgangspunt van een risicogestuurd BCO is de keuze tussen een volledig uit te voeren BCO bij een index die tot een prioritaire groep behoort en een beperkter uitgevoerd BCO bij de overige indexen.
  • De beperking van het BCO voor niet prioritaire groepen bestaat o.a. uit het op een minder arbeidsintensieve wijze informeren van de nauwe contacten categorie 2A.
  • Om de tijdsinvestering per BCO te verminderen zijn enkele andere stappen denkbaar voordat besloten wordt tot risicogestuurd BCO: niet uitvoeren monitor call dag 5 en/of 10, niet uitvoeren follow up van indexen.
  • In het meest afgeschaalde model zal dit betekenen dat alle indexen wordt geïnstrueerd zelf hun contacten te informeren en de GGD geen contacten meer belt.
  • Indien getallen zo ver oplopen dat BCO niet meer van toegevoegde waarde is, blijft het testen en waarschuwen van index en contacten van toegevoegde waarde op bestrijding van de pandemie. Hiertoe kan een algemene tekst met instructies worden opgesteld en beschikbaar gesteld schriftelijk (folder, e-mail, SMS) en online.
  • De snelheid waarmee een index of contact gewaarschuwd wordt is belangrijker dan de manier waarop (door GGD, via app, via index).
  • Prioritering is in eerste instantie bedoeld om onderscheid te maken tussen BCO die door landelijke partijen opgepakt kan worden en welke door lokale GGD opgepakt wordt. Deze prioritering kan later gebruikt worden om onderscheid te maken tussen BCO die wel en niet/of op een andere manier opgepakt worden (app, overheidsportaal met uitslag en instructies voor personen met een positieve uitslag bijv.).
  • De huidige praktijk is telefonisch contact met de index en contacten en gegevensverwerking door de BCO-medewerker. Digitale ondersteuning van het BCO-proces biedt kansen om met dezelfde capaciteit een groter aantal BCO’s te verwerken en zo beter zicht te houden op het virus.
     

Bovenstaande leidt dus tot de volgende prioritering van processtappen binnen het BCO:

  1. contact met index;
  2. waarschuwen huisgenoten;
  3. waarschuwen overig nauwe contacten;
  4. waarschuwen overige contacten;
  5. monitoring gesprekken index, huisgenoten en nauwe contacten.

Index

Het gesprek met de index dient altijd zo snel mogelijk plaats te vinden. Dit gesprek levert belangrijke informatie over waar de infectie mogelijk is opgelopen, de omvang, context en mogelijke clusters. Op basis van dit gesprek, of voorafgaand door digitaal aangeleverde data, kan worden vastgesteld of de index aan een van onderstaande prioriteringscriteria voldoet.

Nauwe contacten: huisgenoten

De contacten die het meeste risico lopen (10-15%) om geïnfecteerd te raken met SARS-CoV-2 zijn de huisgenoten. Het is daarom van belang dat huisgenoten snel geïnformeerd worden en instructies krijgen over de quarantainemaatregelen. De huisgenoten met prioritering worden geregistreerd in HP zone. Ook het aanvullend contact met deze huishoudcontacten tijdens de quarantaineperiode/ter afsluiting van de quarantaineperiode is belangrijk.

Overige nauwe contacten

Onder de overige nauwe contacten wordt minder vaak (5%) een secundaire infectie geregistreerd. De nauwe contacten zonder prioritering worden door de index per brief/digitaal geïnformeerd. Ook de monitor calls dag 5 en 10 komen te vervallen.

De overige nauwe contacten met prioritering worden uitgebreid geïnventariseerd en geïnformeerd (bij zowel prioritaire als niet-prioritaire cases), geregistreerd en gemonitord.

De overige, niet nauwe contacten

Deze contacten worden geïnformeerd door de index of context (bijvoorbeeld zorginstelling). Per brief, digitaal, of de media voor het informeren van bijvoorbeeld bezoekers aan een horecagelegenheid.

Gevolgen prioritering m.b.t. registratie HPzone

Een gevolg van risicogestuurd BCO is dat de registratie in (huidige) HPzone, en dus ook de input voor het landelijke BCO-dashboard, onvolledig is.

Deze onvolledigheid betreft in eerste instantie:

  • informatie ontbreekt over de overige nauwe contacten zonder prioritering;
  • kwalitatieve informatie (NAW etc.) van huisgenoten zonder prioritering;
  • bij verdere noodzaak tot prioritering overlegt GGD met RIVM wat nog geregistreerd wordt in HPzone en wat niet.

H. Zicht op de epidemie

Epidemiologische indicatoren, volgend uit gegevens verzameld via BCO (in Osiris voor patiënten en in HPZone voor contacten), zijn:

  • Welk deel van alle patiënten is gevonden via BCO?
  • Welk deel van alle patiënten heeft een (waarschijnlijk) bekende bron?
  • Clustergegevens:
    • aantal, omvang?
    • superspreading events en personen?
    • setting van clusters?
  • Hoeveel contacten hebben patiënten gehad tijdens de infectieuze periode?
  • Attack rate naar type contact?
     

Door registratie van datums worden ook procesindicatoren betreffende o.a. tijdigheid vastgelegd, zoals bijvoorbeeld gebruikt in eerdere analyses leidend tot aanpassing quarantaineduur.

Er zijn beperkingen aan de data verzameld via BCO. Slechts bij een derde van patiënten is informatie beschikbaar over de mogelijk setting van besmetting. Het is waarschijnlijk dat gerelateerde gevallen niet volgend uit settings waarbij men contacten niet kent [‘vluchtige settings’ zoals supermarkt, OV en andere settings waarbij nauw contact plaatsvindt met mensen die men niet (goed) kent zoals tijdens cafébezoek] niet herkend worden, leidend tot overrepresentatie van bekende nauwe contacten zoals binnen het huishouden en vriendengroep.

Grote aantallen nieuwe patiënten leiden mogelijk tot verminderd inzicht in verbanden tussen situaties en clusters, en broninformatie. Risicogestuurd BCO zal zeker leiden tot een sterke selectiebias in informatie betreffende contacten. Het aantal geregistreerde contacten en attack rates zullen niet valide zijn; het aandeel patiënten gevonden via BCO wordt mogelijk onderschat; en er zal sterk verminderd representatieve informatie over clusters en settings zijn.

Om zo goed mogelijk zicht te houden op gerelateerde gevallen, clusters en settings, kan men overwegen om volledig BCO en registratie hiervan uit te voeren bij een random selectie van patiënten. Dit zou tevens informatie leveren over aantallen contacten en attack rates bij contacten (per categorie contact).

I. Samenvattend

Op basis van de effectiviteit van BCO voor infectieziektebestrijding is BCO bij indexen in de leeftijd van 15-29 (‘drivers van de epidemie’) het meest effectief, voor het beschermen van kwetsbaren is dat BCO bij indexen in de leeftijd ≥ 55-jarigen.

Op basis van contacten met kwetsbaren en settings waar uitgebreide verspreiding kan plaatsvinden, zijn risicogroepen voor de index en van nauwe contacten (’prioritaire groepen’) gedefinieerd (zie onder E).

Voor prioritering van BCO bij indexen en risicogroepen is het stroomschema in bijlage 1 opgesteld, om de beschikbare capaciteit zo effectief mogelijk in te zetten.

Met betrekking tot BCO-methodiek heeft het gesprek met de index prioriteit, ten behoeve van surveillance, inzicht in clusters en identificeren prioritaire nauwe contacten. Het waarschuwen van prioritaire nauwe contacten (huisgenoten en overige nauwe contacten) zal naar verwachting het meest effectief zijn ten behoeve van de infectieziektebestrijding en het beschermen kwetsbare personen.

J. Advies

1) Welk deel van het BCO moet geprioriteerd worden?
Om de beschikbare BCO het meest effectief in te zetten adviseert het OMT in de stappen van het BCO de hoogte prioriteit te geven aan het eerste gesprek met de index, direct gevolgd door het waarschuwen van gezinsleden en nauwe contacten. Gesprekken met contacten hebben minder prioriteit. Monitoring van index en contacten hebben de minste prioriteit.

2) Wat moet er minimaal aan BCO gebeuren teneinde het in te kunnen zetten als effectieve maatregelen m.b.t. de publieke gezondheid en het doorbreken van de transmissie te bewerkstelligen?
Om de beschikbare BCO-capaciteit het meest effectief in te zetten adviseert het OMT prioritering van BCO op basis van risicogroepen van indexen en nauwe contacten, gecombineerd met de leeftijdsprioritering naar effect doorbreken van transmissie (gericht op ‘drivers van de infectie) en beschermen van kwetsbaren.

3) Wat moet er minimaal aan BCO gebeuren t.b.v. het houden van zicht op het virus/de epidemie?
Het OMT adviseert om volledige BCO uit te voeren inclusief een volledige registratie bij een random selectie van index patiënten. Dit levert ook representatieve informatie per categorie contacten over aantallen en attack rates. Dit vereist een bepaling per GGD welk aandeel meldingen wordt opgevolgd (op basis van capaciteit en aantal meldingen), een algoritme om at random op te volgen meldingen weer te geven, en een weging naar aandeel opgevolgde meldingen per GGD om tot een landelijk representatief beeld te komen.

Referenties

Bijlage 1

Prioritering BCO bij indexen en bij nauwe contacten (categorie 1 en 2)

Stroomdiagram prioritering BCO