Handreiking contact- en uitbraakonderzoek COVID-19 bij kinderen (0 t/m 12 jaar)

Bijlage bij de LCI-richtlijn COVID-19 | Versie 22 januari 2021 | (versiebeheer zie onderaan pagina) | Zie ook Handreiking contact en uitbraakonderzoek COVID-19 bij kinderen 13 tot 18 jaar (VO)

Deze handreiking is bedoeld om GGD’en te ondersteunen bij het onderzoek en het BCO en het nemen van maatregelen op school of kinderopvang wanneer een kind (0 t/m 12 jaar)* of een medewerker die werkt met kinderen in deze leeftijd positief is getest op COVID-19. De samenvatting van de maatregelen staat in het Protocol Bron- en contactonderzoek. In de handreiking wordt deze samenvatting nader uitgewerkt en de motivatie voor de maatregelen beschreven.

* De leeftijden van kinderen in de kinderopvang (0-12 jaar) en PO (4-12 jaar) zijn (deels) verschillend. Voor een kind dat naar de kinderopvang gaat, gelden de regels van de kinderopvang ongeacht de leeftijd. Datzelfde geldt voor kinderen die naar PO gaan.

Uitgangspunten

  • COVID-19 is een meldingsplichtige infectieziekte groep A veroorzaakt door SARS-CoV-2, die door de aanvrager en het laboratorium aan de GGD gemeld moet worden bij een bevestigde besmetting.
  • Daarnaast geldt dat potentieel ernstige aandoeningen aan de luchtwegen van vermoedelijk infectieuze aard in instellingen voor kwetsbare groepen gemeld worden volgens artikel 26 van de Wet publieke gezondheid. Concreet houdt dit in dat basisscholen en kindercentra de GGD in ieder geval op de hoogte brengen als er 3 of meer kinderen of medewerkers in een groep zijn met een verdenking op COVID-19.
  • Voor de uitvoering van meldingen van COVID-19 (verdachte/bevestigde) personen maken GGD’en vooraf afspraken met de kinderopvang en scholen in de regio. Zie ‘Melden door school/kinderopvang’, waarbij het in de praktijk geadviseerd wordt bij 1 geval al de GGD te informeren.
  • Voor iedereen in Nederland gelden basisregels over het openbaar en dagelijks leven. Zie de actuele informatie op Rijksoverheid.nl

Testbeleid, isolatie en quarantaine

  • Iedereen in Nederland met klachten passend bij COVID-19 blijft thuis en laat zich testen.
  • Voor kinderen van 0 tot 4 jaar en leerlingen in het primair onderwijs (PO) kan een aangepast testbeleid en thuisblijfadvies gelden. Zie de Handreiking bij neusverkouden kinderen en Rijksoverheid.nl.
  • Zie voor het testen van kinderen: Rijksoverheid.nl.
  • Zie voor het testen van onderwijspersoneel: Rijksoverheid.nl.
  • Elk positief getest kind gaat in isolatie. Diens contacten in categorie 1 en 2 gaan in quarantaine. Zie voor meer informatie het protocol BCO.
  • Zie voor de quarantaineregels: Rijksoverheid.nl.

Afstand houden

  • Om verspreiding van COVID-19 te voorkomen, geldt in Nederland dat iedereen 1,5 meter afstand tot elkaar moet houden, behalve kinderen. Zie Rijksoverheid.nl.
  • Kinderen tot en met 12 jaar hoeven geen 1,5 meter afstand te houden, niet tot elkaar en ook niet tot oudere kinderen en volwassenen.

Overwegingen beleid bij jonge kinderen (0-12 jaar)

De epidemiologie en transmissie bij kinderen verloopt anders dan bij volwassenen. Zie Kinderen, school en COVID-19. De verspreiding van SARS-CoV-2 onder kinderen, of van kinderen naar volwassenen, komt minder vaak voor dan onder volwassenen of van volwassenen naar kinderen. Wel zien we een hogere, toenemende incidentie en transmissie bij kinderen naarmate ze ouder worden, met name in de leeftijd van 15 t/m 17 jaar. Voor jonge kinderen gelden andere maatregelen dan bij kinderen van 12 jaar en ouder, omdat:

  • jonge kinderen een beperkte rol lijken te spelen in de transmissie van SARS-CoV-2. En daarnaast:
  • 1,5 meter afstand houden tot en tussen jonge kinderen praktisch moeilijk uitvoerbaar is;
  • (fysieke) deelname aan onderwijs, sporten en andere activiteiten belangrijk is voor de ontwikkeling van kinderen;
  • kinderen (<18 jaar) met onderliggend lijden geen verhoogd risico hebben op een ernstig verloop van COVID-19, ongeacht het onderliggend lijden.
     

Het niet afstand hoeven houden voor kinderen onderling en voor kinderen tot volwassenen, en de afwijkende epidemiologie van COVID-19 bij kinderen (zie Kinderen, school en COVID-19) heeft consequenties voor het contact- en uitbraakonderzoek en de daaruit voortvloeiende maatregelen.

Contactonderzoek

Wanneer een persoon (leerling of medewerker) positief is getest voert de GGD bron- en contactonderzoek (BCO) uit, zowel buiten als binnen de school. Op school doet zij dit in samenwerking met de school of kinderopvang.

Als uitgangspunt bij het contactonderzoek bij een kind of medewerker met COVID-19 geldt dat de nauwe contacten (> 15 minuten, < 1,5 meter) worden geïdentificeerd. Zij gaan conform het BCO-protocol (categorie 2) in quarantaine, met het advies om te testen bij klachten of, als er geen klachten ontstaan, op dag 5 na het laatste contact met de besmettelijke persoon. De overige groeps-/klasgenoten en medewerkers (> 15 minuten, > 1,5 meter in eenzelfde ruimte) worden beschouwd als overig, niet nauw contact (categorie 3). Zie ook het BCO-protocol voor definitie van contacten en de maatregelen.

Voor kinderopvang en onderbouw in het primair onderwijs, waarbij het instellen en handhaven van vaste groepjes moeilijk is, zal al snel een hele groep groep/cohort in aanmerking komen voor quarantaine.

Samenwerking en communicatie met de school/kinderopvang en GGD-scholenteams

GGD -scholenteams

GGD’en worden gevraagd een GGD-scholenteam samen te stellen. Het heeft de voorkeur dat vanuit de GGD de afdeling Infectieziektebestrijding en de afdeling Jeugdgezondheidszorg hierbij nauw samenwerken. Scholenteams kunnen ook ondersteunen bij uitbraakonderzoek/sequencing. Het doel van een GGD-scholenteams is goede samenwerking tussen JGZ en IZB binnen de GGD voor:

Melden door school/kinderopvang

Bij een of meerdere positief geteste kinderen of leraren is het van belang dat de GGD en de directie en/of het schoolbestuur in contact treden om de te nemen adviezen en maatregelen te bespreken. Er zit een tijdsinterval tussen de uitslag van een positieve test en de uitvoering van het BCO door de GGD. Hierdoor zijn scholen vaak eerder dan de GGD op de hoogte dat een kind of medewerker positief getest is voor COVID-19 (via ouders), en ook dat er iemand verdacht van COVID-19 is (door ziekmelding). Scholen en kinderopvang en GGD’en worden gevraagd afspraken te maken om bij een COVID-19-(verdacht) geval laagdrempelig contact met elkaar op te nemen om adviezen af te stemmen. Hetzelfde geldt voor het vroeg opmerken van mogelijk gerelateerde gevallen.

Afspraken vooraf met school/kinderopvang

Ook als er nog geen besmettingen zijn geweest op een school is het goed om van te voren met de school/ kinderopvang contact te hebben over en op de hoogte te zijn van de invulling van de algemeen genomen maatregelen op de school en het geldende handelingsperspectief/protocol van de school. Voor kinderopvang en scholen is er een afwegingskader  waarin de maatregelen beschreven zijn die een school kan nemen om de kans op transmissie zo klein mogelijk te houden. Bovendien worden de scholen geadviseerd een eigen protocol te maken. Scholen/kinderopvang worden gevraagd de maatregelen die zij nemen en het geldende handelingsperspectief/protocol met (het scholenteam van) de GGD te delen, om zo eventueel toekomstig BCO voor te bereiden en daarbij samen afspraken te maken over:

  • bereikbaarheid en samenwerking, contactpersonen GGD en school/kinderopvang
  • de procedure bij besmettingen op school/kinderopvang;
  • de communicatie van (ziek)meldingen van positief geteste medewerkers/kinderen, tussen school/kinderopvang en GGD, en naar de ouders, voorlichtingsbrieven voor scholen, indien besmettingen;
  • de uitvoering van het BCO door de GGD en de rol van de school/kinderopvang daarbij , zoals hoe de GGD kan worden geholpen met het uitvoeren van BCO. Bijvoorbeeld door het bijhouden van klassenindelingen en het aanleveren van klassenplattegronden, evenals dagelijkse presentielijsten per klas/groep, subgroepjes/koppels/buddy’s en vaste vriendengroepen;
  • de maatregelen t.a.v. quarantaine;
  • de stappen die ondernomen moeten worden en de besluitvorming bij (meerdere) besmetting(en) of uitbraken;
  • het handelingsperspectief van de school/kinderopvang bij besmettingen of uitbraken op school/kinderopvang;
  • advies en ondersteuning bij preventieve maatregelen: duidelijke afspraken over met welke klachten een kind wel of niet naar school/kinderopvang mag/zich laat testen (onafhankelijk van of een kind (nauw) contact is).

Uitvoering BCO bij 1 positief geteste kind/medewerker

De GGD en school/kinderopvang nemen contact met elkaar op en stellen de dagen vast waarvoor het contactonderzoek geldt afhankelijk van de aanwezigheid van de besmette persoon op school/kinderopvang (besmettelijke periode: 2 dagen voor de eerste ziektedag). De leerkracht/school/kinderopvang maakt een lijst van de aanwezige personen, met wie de besmette persoon in nauw contact is geweest (categorie 2). Dit is afhankelijk van de maatregelen die op dat moment in de groep en op school werden toegepast:

  • de kinderen die in hetzelfde groepje waren ingedeeld, of naast wie het kind ‘vast’ zit, of met wie het kind nauw heeft samengewerkt;
  • de kinderen die samen slapen in dezelfde ruimte op de kinderopvang;
  • let ook op externe contacten op school die in de besmettelijke periode nauw contact hadden, bijvoorbeeld luizenouders, logopedie, leesouders etc.
  • Ook kan het zijn dat een medeleerling een nauw contact is vanwege buitenschoolscontact, maar niet vanwege de contact op school.

De andere contacten die meer dan 15 minuten in dezelfde ruimte waren als de besmettelijke persoon, worden beschouwd als categorie 3-contact. Zij worden bevraagd of ze klachten hebben. Afhankelijk van de context wordt alleen de groep/klas of worden meerdere groepen/klassen bevraagd.

Maatregelen

Alle contacten die zijn geïdentificeerd als categorie 2-contact van de persoon met COVID-19 krijgen een quarantaineadvies. Vanaf 5 dagen na de laatste blootstelling kunnen zij zich laten testen met een PCR-test. Bij een negatieve uitslag wordt de quarantaine opgeheven. Overige, niet nauwe contacten (categorie 3) krijgen het advies hun gezondheid te monitoren. Zie ook het BCO-protocol voor definitie van contacten en de maatregelen. De GGD adviseert over eventuele informatieverstrekking aan de ouders.

Indien veel leerlingen in de klas/groep waar een besmetting is geconstateerd bij het contactonderzoek als categorie 2-contact worden aangewezen, heeft dit tot gevolg dat een hele klas thuis moet blijven en getest wordt op dag 5 (of eerder indien klachten) en over te gaan op thuisonderwijs (digitaal onderwijs) (uit praktische overwegingen en/of op advies van de GGD om doorgaande transmissie te voorkomen).

Testbeleid

Alle contacten met klachten kunnen getest worden. Het is mogelijk om sommige contacten zonder klachten te testen.

Er lopen pilots voor een alternatief testbeleid met sneltesten waarbij de gehele klas/groep getest wordt, met als gevolg dat positieve geteste personen in isolatie gaan, negatief geteste personen naar school mogen blijven gaan (categorie 3 of  overig contact), en dat alle geïdentificeerde nauwe contacten (categorie 2) in quarantaine gaan (ongeacht de testuitslag). De resultaten van deze pilots volgen nog en op basis daarvan wordt een advies nader uitgewerkt (o.a. met indicaties en uitvoering).

Uitbraakonderzoek

Er is sprake van een uitbraak als er binnen de school/kinderopvang 3 of meer gevallen zijn die gerelateerd lijken te zijn in tijd en plaats. De GGD brengt samen met de school in kaart of er sprake is van een cluster of uitbraak en of er (mogelijk) verspreiding heeft plaatsgevonden op school of in de kinderopvang. Hiervoor doet de GGD epidemiologisch uitbraakonderzoek (waarvoor het Excel-bestand ‘Clusteronderzoek GGD'en_checklist minimale epi dataset’ dat op Viadesk te vinden is, als hulpmiddel gebruikt kan worden) en vult dit zo nodig aan met sequencing van de gevonden virusstammen (zie onder Whole genome sequenecing -WGS).

Praktisch gezien betekent bovenstaande het volgende:

  • De GGD inventariseert de samenhang in tijd en plaats (klas/groep) van de gemelde gevallen.
  • De GGD doet, in samenwerking met de leiding van de school het BCO rondom de positieve medewerkers en/of kinderen op school. De GGD en de school/kinderopvang nemen contact met elkaar op en stellen de dagen vast waarvoor het contactonderzoek geldt. Dit is afhankelijk van de aanwezigheid van de besmette personen op de school/kinderopvang (besmettelijke periode: 2 dagen voor de 1e ziektedag). De leerkracht/school/kinderopvang maakt een lijst van de aanwezige personen met wie de besmette personen in nauw contact zijn geweest.
  • Afhankelijk van de context wordt alleen de groep/klas of worden meerdere groepen/klassen bevraagd.
  • De GGD adviseert over eventuele informatieverstrekking aan de ouders.

Maatregelen

Alle contacten die zijn geïdentificeerd als categorie 2-contact van de personen met COVID-19 krijgen een quarantaineadvies. Vanaf 5 dagen na de laatste blootstelling kunnen zij zich laten testen met een PCR-test. Bij een negatieve uitslag wordt de quarantaine opgeheven. Overige, niet nauwe contacten (categorie 3) krijgen het advies hun gezondheid te monitoren. Zie ook het BCO-protocol voor definitie van contacten en de maatregelen. De GGD adviseert over eventuele informatieverstrekking aan de ouders.

Indien de GGD op basis van epidemiologisch uitbraakonderzoek heeft vastgesteld dat er sprake is van een cluster of uitbraak waarbij verspreiding heeft plaatsgevonden op de school/kinderopvang (meerdere besmettingen verspreidt over de school/kinderopvang) bepaalt de GGD samen met de school/kinderopvang welke maatregelen genomen kunnen worden om verdere verspreiding te voorkomen.

Testbeleid

Bij een uitbraak kan het zinvol zijn om meer kinderen en/of personeelsleden (met of zonder klachten) te testen om hierdoor beter zicht op te krijgen op de uitbraak. Bijvoorbeeld alle groepen/klassen met een of meer indexen, of de hele school bij een grote en snelle verspreiding over de school.

Bij het RIVM wordt een onderzoek voorbereid waarin alle klasgenoten van een positief geteste leerling of leerkracht op een basisschool worden getest op dag 0. De positief geteste personen gaan in isolatie en hun familie wordt gevraagd om deel te nemen aan een follow-up-onderzoek in de thuissituatie. De negatief geteste personen uit de groep/klas worden 5-7 dagen later opnieuw getest en leveren ook op dag 28 nog een sample in (voor serologisch onderzoek). Het doel van het onderzoek is om beter zicht te krijgen op de rol van kinderen in de transmissie van SARS-CoV-2 op scholen. Details van het onderzoek worden nog verder uitgewerkt. Het streven is om te starten als de basisscholen weer open gaan. Als de GGD hoort van een school die aan het onderzoek wil meewerken, kan contact worden opgenomen met het onderzoeksteam via: FFX-COVID-19@rivm.nl.

Er lopen pilots voor een alternatief testbeleid met sneltesten waarbij de gehele klas/groep getest wordt, met als gevolg dat positieve geteste personen in isolatie gaan, negatief geteste personen naar school mogen blijven gaan (categorie 3 of  overig contact), en dat alle geïdentificeerde nauwe contacten (categorie 2) in quarantaine gaan (ongeacht de testuitslag). De resultaten van deze pilots volgen nog en op basis daarvan wordt een advies nader uitgewerkt (o.a. met indicaties en uitvoering).

Whole genome sequenecing -WGS

Overweeg om in aanvulling op het epidemiologisch uitbraakonderzoek moleculair onderzoek (WGS) van de gevonden virusstammen te verrichten. Dit onderzoek kan worden uitgevoerd om clustering fylogenetisch te bevestigen dan wel uit te sluiten, een variant van het virus op te sporen en/of om een mogelijke bron in beeld te brengen. GGD’en kunnen voor overleg hierover en de praktische uitvoering contact opnemen met de LCI.

Het kan zinvol zijn een of meerdere positieve monsters te sequencen, bijvoorbeeld bij opvallende clustering (meerdere gevallen, verspreid over vrijwel alle klassen op scholen), verspreiding die duidelijk anders of sneller verloopt dan normaal gebruikelijk, of als men geen zicht en controle heeft op de uitbraak.

WGS is meestal alleen mogelijk bij lage Ct-waarden (32 of lager). In het geval van veel positieve monsters kan overwogen worden om slechts een deel van de monsters te sequencen. Daarbij is het van belang om van elke te onderscheiden groep een beperkt aantal positieve monsters te selecteren, naast een selectie in de tijd en het insturen van zoveel mogelijk monsters van zowel leerkrachten als leerlingen. Daarbij dient gelet te worden op de Ct-waarden van de positieve monsters (indien bekend); monsters met een lagere Ct-waarde hebben de voorkeur.

Op basis van de combinatie van epidemiologische gegevens en de resultaten van het moleculair onderzoek, kunnen conclusies worden getrokken (door de GGD in samenspraak met de virologen) over de verspreiding van het virus binnen het cluster. De conclusies worden met het RIVM/LCI gedeeld als input voor eventuele aanpassing van landelijk beleid

Referenties

Versiebeheer

  • 22-01-2021: De Handreiking contact- en uitbraakonderzoek COVID-19 bij kinderen (0 tot 18 jaar) is gesplitst in deze handreiking voor het basisonderwijs en een handreiking voor het voortgezet onderwijs. De handreiking is compleet vernieuwd herzien n.a.v. het advies van het 95e OMT over het veilig heropenen van de scholen, De uitvoering van het BCO bij 1 positief geteste kind/medewerker, of bij een uitbraak in de klas/school en testbeleid is in de handreiking nader uitgewerkt.
  • 01-12-2020: Tekstuele verduidelijking onder 'testbeleid en maatregelen contacten'.
  • 27-11-2020: Aanpassing test- en quarantainebeleid van kinderen 0 tot en met 12 jaar (naar aanleiding van 87e OMT-advies) en thuisblijfadvies voor huisgenoten kinderen 0 tot en met 6 jaar (naar aanleiding van 88e OMT-advies).
  • 09-10-2020: De handreiking is aangepast aan het gewijzigde thuisblijf- en testbeleid voor neusverkouden kinderen van 0-4 jaar en op de basisschool. Het beleid ten aanzien van contacten <18 jaar van een index <18 jaar met COVID-19 gewijzigd (beleid per 2 oktober 2020); in principe worden alle contacten <18 jaar als een overig, niet nauw contact (categorie 3, zie ook informatiebrief) beschouwd, tenzij het gaat om kinderen in de middelbareschoolleeftijd die in hun vrije tijd frequent en intensief contact met elkaar hebben gehad. Paragraaf G is toegevoegd met praktische aanvullende maatregelen die scholen kunnen implementeren bij clusters en verhoogde regionale verspreiding.
  • 28-09-2020: Link voor uitzonderingen ingevoegd in 'Kinderen t/m 12 jaar mogen naar de kinderopvang of andere vormen van kinderopvang én naar de basisschool als zij alleen verkoudheidsklachten hebben zonder koorts. Hierop zijn uitzonderingen, zie https://lci.rivm.nl/langdurig-neusverkouden-kinderen.'
  • 25-09-2020: link Rijksoverheid.nl/quarantaine.
  • 19-09-2020: aangepast n.a.v. gewijzigde beleid thuisblijven bij klachten voor kinderen t/m 12 jaar.
  • 04-09-2020: aangepast bij uitgangspunten: de voorwaarde minimaal 48 uur koortsvrij is verwijderd in 'De positief geteste persoon blijft thuis tot minimaal 7 dagen na de start van de symptomen en tot de persoon ten minste 24 uur symptoomvrij is'.
  • 03-09-2020: Onder 'Testbeleid en maatregelen contacten' is aangepast: kinderen t/m 12 jaar mogen wel naar kinderopvang/school/bso en sporten (niet meer vanaf 4 jaar).
  • 05-08-2020: Verduidelijking quarantainebeleid voor kinderen als ‘overige nauwe contacten’: leeftijd 4 t/m 12 jaar in plaats van ≤ 12 jaar. (Toelichting: de uitzondering voor het quarantainebeleid voor kinderen in categorie 2, overige nauwe contacten, geldt alleen voor kinderen in de leeftijd 4 t/m 12 jaar. De reden hiervoor is het welzijnsprincipe, het belang van school- en sportparticipatie is in deze leeftijdsgroep groter dan het risico op eventuele verspreiding. Dit geldt niet voor kinderen in de andere leeftijdsgroepen.)
  • 20-07-2020: Handreiking is uitgebreid naar alle kinderen van 0 tot 18 jaar. Uitgebreide herziening van de handreiking.
  • Ook bij uitgangspunten vermeld: Indien de test negatief is en kinderen alleen neusverkouden zijn of een snotneus hebben en verder niet ziek zijn, mogen zij naar school of kindercentrum en hoeven zijn niet thuis te blijven.
  • 18-06-2020: Onder scenario E, punt 1: "de school informeert..." aangepast naar "in overleg met de GGD informeert de school zo nodig..."
  • 11-06-2020: Eerste versie.